雷 芳 林 毅 陳 輝 王海永

左向右分流型先天性心臟病引起的肺動脈高壓（pulmo?nary arterial hypertension，PAH）會導(dǎo)致右心功能衰竭，可發(fā)生于小兒先天性心臟病演變過程中的各個階段，是決定先天性心臟病手術(shù)時間和手術(shù)方式的重要因素。因此早期準(zhǔn)確檢測患者右心功能具有重要的意義。本研究采用實(shí)時三維超聲心動圖（real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE）檢測左向右分流先天性心臟病右心功能的變化，探討RT-3DE在評價左向右分流先天性心臟病患者右心功能方面的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年4月—2010年1月在我院住院的左向右分流先天性心臟病患者74例，女39例，男35例，年齡3～14歲，平均（8.55±2.51）歲，其中單純房間隔缺損20例，單純室間隔缺損14例，單純動脈導(dǎo)管未閉14例，房間隔合并室間隔缺損10例，房間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉8例，房室間隔缺損8例。所有患者均為竇性心率，均無房顫及右束支傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)肺動脈收縮壓（三尖瓣反流壓差+右房壓）分為輕度、中度、重度PAH組，其中輕度PAH組（40 mm Hg≤肺動脈收縮壓＜50 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）31例，中度PAH組（50 mm Hg≤肺動脈收縮壓＜70 mm Hg）21例，重度PAH組（肺動脈收縮壓≥70 mm Hg）22例。正常對照組45例，男25例，女20例，年齡4～16歲，平均（8.13±3.23）歲，為同期健康體檢者，經(jīng)體格檢查、心電圖、超聲心動圖排除心臟疾病。2組入選年齡（t=0.628）、性別（χ2=0.763）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 采用Hp iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率為2～5 MHz。實(shí)時三維探頭X3-1，頻率為1～3 MHz，配有QLAB三維圖像處理工作站及QLAB 4.0定量分析軟件。由一名高年資醫(yī)師操作，患者左側(cè)臥位，聯(lián)接胸前三導(dǎo)聯(lián)心電圖，囑平靜呼吸。S5-1探頭用于常規(guī)經(jīng)胸二維心臟超聲檢查。換取實(shí)時三維探頭X3-1位于心尖部，調(diào)整儀器獲得滿意的心尖四腔圖。啟動“Full volume”鍵，調(diào)整雙平面的圖像，囑患者摒氣，啟動“Acquire”鍵采集4個相鄰15°×60°的“蛋糕塊”立體圖像，形成60°×60°的“金字塔”全容積圖像。將圖像儲存于儀器硬盤，刻錄于光盤并導(dǎo)入工作站中。采用QLAB 4.0分析軟件，分別描記右室舒張末期及收縮末期心內(nèi)膜邊界，計(jì)算機(jī)自動分析右室容量及收縮功能，見圖1。未顯示的數(shù)據(jù)由下列公式求得：射血分?jǐn)?shù)=（舒張末容量-收縮末容量）/舒張末容量。

圖1 描繪右室心內(nèi)膜面

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，測量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組數(shù)據(jù)之間的比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對照組相比，中、重度PAH患者右室舒張末期容積（right ventricular end diastolic volume，RVEDV）、右室收縮末期容積（right ventricular end systolic volume，RVESV）增加，而右室心功能（right ventricular ejection fraction，RVEF）值減低。與輕度PAH比較，中度PAH患者RVEDV、RVEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重度PAH患者RVEDV、RVESV、RVEF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見表1。

3 討論

PAH是左向右分流先天性心臟病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制與肺血管內(nèi)皮損傷、增生和功能障礙及肺血管重塑有關(guān)[1]。持續(xù)升高的肺動脈壓力使右室充盈壓升高，心肌變性，右室形態(tài)改變，從而影響右室功能。重度的PAH可引起肺血管病變而失去手術(shù)機(jī)會[2]，甚至在先天性心臟病術(shù)后引起肺血管阻力急劇升高，將導(dǎo)致肺動脈高壓危象和低心排綜合征。因此對先天性心臟病患者右心功能的準(zhǔn)確評論具有重要的臨床意義。

表1 各組RT-3DE測量參數(shù)比較 （ ±s）

表1 各組RT-3DE測量參數(shù)比較 （ ±s）

＊＊P＜0.01

組別對照組（1）輕度PAH（2）中度PAH（3）重度PAH（4）F P（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（2）∶（3）（2）∶（4）n 45 31 21 22 RVEDV（mL）46.22±9.08 52.52±5.64 60.22±11.06 60.77±6.18 6.786＊＊0.121 0.001 0.001 0.032 0.041 RVESV（mL）20.77±7.36 25.22±3.11 28.35±3.35 33.22±5.38 9.567＊＊0.074 0.003＜0.001 0.175 0.002 RVEF 0.553±0.026 0.531±0.032 0.486±0.044 0.451±0.036 14.566＊＊0.102＜0.001＜0.001 0.029＜0.001

目前評價右心功能的方法很多，如右心導(dǎo)管法及一氧化氮和高濃度氧的混合氣作為右心導(dǎo)管的附加試驗(yàn)，在評估肺動脈高壓程度方面具有較高的敏感性和可靠性[3]，但也有一定的創(chuàng)傷性，在臨床上未能廣泛開展。由于右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，呈新月形，肌小梁豐富，而二維超聲心動圖是基于假設(shè)的幾何形態(tài)來推算其容積，測量不規(guī)則的右心室有一定局限性[4]。RT-3DE對于形態(tài)不規(guī)則的右心腔測量較傳統(tǒng)二維超聲方法具有明顯的優(yōu)越性。王林等[5]用RT-3DE測量犬右心室搏出量與肺動脈血容量，結(jié)果示呈高度正相關(guān)（r=0.97）。

左向右分流型先天性心臟病由于長期分流使右心負(fù)荷增加，右心室代償性重構(gòu)，表現(xiàn)為右心室擴(kuò)大，右心室壁增厚。根據(jù)Frank-Starling機(jī)制，右室舒張末期容積將增大，增加心輸出量，并且通過增厚的心肌增強(qiáng)心肌收縮力，這2種形式代償都是以心臟收縮或舒張功能受損為代價的。而臨床表現(xiàn)肺動脈高壓早期為動力性病變，呈可逆性，因此早期右室功能降低不明顯。Zafrir等[6]研究發(fā)現(xiàn)RVEF是唯一能夠反映患者預(yù)后狀況的預(yù)測性指標(biāo)。本研究顯示左向右分流患者隨肺動脈收縮壓增加，RVEDV、RVESV略有增加，而RVEF略有下降。輕度肺動脈高壓雖致右室容量及心功能改變，但與對照組比較無差異，表明PAH程度不同，對右心功能的影響不同。中度及重度PAH患者與對照組間指標(biāo)存在差異，提示中度以上的PAH肺循環(huán)受到明顯限制，右心整體功能明顯受損，氧耗量進(jìn)一步增加，加重了PAH和右心功能不全。有學(xué)者認(rèn)為心內(nèi)異常通道的大小是左向右分流型先天性心臟病繼發(fā)PAH的主要因素[9]。在低壓腔間分流性心臟病中年齡亦是另一個重要因素，年齡越大越容易出現(xiàn)PAH[10]。

綜上，RT-3DE定量測量較傳統(tǒng)二維測量具有高度準(zhǔn)確性、可信性與重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，用以探討左向右分流先天性心臟病合并肺動脈高壓患者右室功能的變化，為臨床診斷與治療提供參考價值。

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