賈寶成,程云閣,肖明第,萬全超,盧 偉,張嘉容

(上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院,上海 200235)

近年來,動脈血乳酸水平的動態(tài)變化在評價心臟手術(shù)患者恢復(fù)情況中的作用日益受重視[1]。2010年 1～6月,我們對 42例在本院接受心臟手術(shù)患者的動脈血乳酸進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測,對比觀察心臟腔鏡手術(shù)與非腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期血乳酸水平的變化?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 心臟腔鏡手術(shù)患者 22例(心臟腔鏡手術(shù)組),男8例、女14例,年齡(23±5)歲,體外循環(huán)時間(57±16)min,主動脈阻斷時間(23±8) min。心臟非腔鏡手術(shù)患者20例(心臟非腔鏡手術(shù)組),男7例、女13例,年齡(24±7)歲,體外循環(huán)時間(53±18)min,主動脈阻斷時間(21±8)min。兩組均用補(bǔ)片行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。

1.2 方法 兩組手術(shù)在全麻低溫體外循環(huán)下施行。心臟腔鏡手術(shù)組采用股動靜脈插管、胸壁三孔入路、完全腔鏡下完成手術(shù)。心臟非腔鏡手術(shù)組則采用經(jīng)胸骨正中切口,常規(guī)建立體外循環(huán),心臟停跳直視下完成手術(shù)。兩組患者體外循環(huán)均采用國產(chǎn)膜式氧合器,給予冷血心肌停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后每2 h采患者動脈血,測定乳酸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較用 t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后 2～4 h清醒,4～8 h去除氣管插管。術(shù)后心臟彩超復(fù)查示均無殘余漏,術(shù)后 6～8 d患者均順利康復(fù)出院。圍術(shù)期兩組血乳酸水平比較見表1。

表1 心臟腔鏡手術(shù)組及心臟非腔鏡手術(shù)組圍術(shù)期血乳酸水平比較(mm ol/L,±s)

表1 心臟腔鏡手術(shù)組及心臟非腔鏡手術(shù)組圍術(shù)期血乳酸水平比較(mm ol/L,±s)

注：與本組術(shù)前相比,＊P＜0.05,＊＊P＜0.01;與心臟非腔鏡手術(shù)組相比,△P＜0.05

時間 乳酸心臟腔鏡手術(shù)組 心臟非腔鏡手術(shù)組術(shù)前 1.41±0.51 1.38±0.48術(shù)中 1.62±0.69＊ 1.61±0.79＊術(shù)后 3.25±1.45＊＊ 2.15±1.15＊＊2 h 3.61±1.87＊＊△ 2.24±1.25＊＊4 h 4.05±1.98＊＊△ 2.66±1.44＊＊6 h 4.98±2.34＊＊△ 3.67±1.76＊＊8 h 5.50±3.00＊＊△ 3.40±1.47＊＊12 h 5.20±2.95＊＊△ 3.10±1.37＊＊16 h 3.90±1.90＊＊ 2.30±1.17＊＊24 h 1.53±0.72 1.40±0.65

3 討論

乳酸是糖酵解的產(chǎn)物,葡萄糖在細(xì)胞質(zhì)無氧條件下轉(zhuǎn)化成丙酮酸,丙酮酸在乳酸脫氫酶的作用下生成乳酸或進(jìn)入線粒體。在有氧條件下丙酮酸在丙酮酸脫氫酶的作用下生成乙酰輔酶 A,后者參與三羧酸循環(huán)生成ATP、二氧化碳和水。在無氧條件下丙酮酸不能進(jìn)入線粒體參與反應(yīng),大量乳酸隨之產(chǎn)生。血乳酸水平升高反映了細(xì)胞氧供、氧耗的失衡,提示組織灌注不良和氧債的存在[2]。正常人乳酸血水平為1.3mmol/L,＞4mmol/L即具有乳酸酸中毒的診斷意義或愈后不良[3]。測定動脈血乳酸能幫助我們更好地了解機(jī)體組織缺氧和組織內(nèi)部氧供之間的關(guān)系。

體外循環(huán)過程中血液直接與異物表面接觸,體外循環(huán)本身的非生理灌注、器官缺血再灌注致白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞激活、體溫變化、腸道內(nèi)毒素釋放等均可引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS),導(dǎo)致以炎性細(xì)胞因子、補(bǔ)體、中性粒細(xì)胞相繼被激活的“炎性瀑布”效應(yīng)的發(fā)生。血乳酸水平一般在體外循環(huán)開始后逐漸上升,停機(jī)時達(dá)高峰。預(yù)后良好的患者血乳酸水平逐漸下降,而危重患者的血乳酸水平可能持續(xù)上升。因此,血乳酸水平的監(jiān)測可預(yù)測患者的預(yù)后,同時指導(dǎo)治療[4]。

心臟腔鏡手術(shù)與非腔鏡手術(shù)相比,除具有非腔鏡手術(shù)造成的乳酸升高因素外,還有股動靜脈插管所致的乳酸升高。首先,股動脈插管系股動脈上行血流,與主動脈插管的順行血流相反,存在著上半身血供的差異。其次,股動脈插管后,插管下肢的血供僅靠該側(cè)股動脈側(cè)肢供血,該側(cè)下肢的供血有限,造成了該側(cè)下肢的低灌注,從而引起術(shù)中或術(shù)后乳酸水平的進(jìn)一步升高。本觀察結(jié)果證實(shí)了心臟腔鏡手術(shù)患者術(shù)后血乳酸水平的升高程度明顯高于心臟非腔鏡手術(shù)患者,主要表現(xiàn)在術(shù)后 24 h之內(nèi)。但其增高程度未造成明顯不良后果。

[1]BorowskiA,Kurt M,Calvo S,etal.Metabolicmonitoring ofpostischemic myocardium during interm ittentwarm-blood cardioplegic administration[J].Tex Heart Inst J,2010,37(2)：184-188.

[2]趙克森.創(chuàng)傷性休克的新概念[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(1)：29-31.

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