何建峰,唐 勇,張 靖,張 敬

（重慶市黔江中心醫(yī)院,重慶409000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng),位于肝管匯合部以上的肝管內(nèi)結(jié)石,也可稱(chēng)為肝膽管結(jié)石病或者原發(fā)性肝膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石是中國(guó)的常見(jiàn)病,在華南、西南、長(zhǎng)江流域及東南沿海等廣大區(qū)域較多見(jiàn)。其發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前認(rèn)為其發(fā)病與膽管慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽管蛔蟲(chóng)、膽汁淤滯、營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。膽管內(nèi)慢性炎癥是導(dǎo)致結(jié)石形成的重要原因,膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件。膽流滯緩伴膽管慢性炎癥最易形成肝內(nèi)膽管結(jié)石[1]。由于其病因復(fù)雜、術(shù)后結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率高且常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥,成為中國(guó)良性膽管疾病死亡的重要病因。本院普外科于2001年1月至2008年12月治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者50例,占同期手術(shù)治療膽管結(jié)石患者248例中的20.16%。本文對(duì)本組肝內(nèi)膽管結(jié)石病例的診斷和治療進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肝內(nèi)膽管結(jié)石患者50例,其中男21例,女29例,年齡最小25歲,最大78歲,平均55歲。病程6個(gè)月至22年。結(jié)石分布見(jiàn)表1。伴膽管狹窄者39例,結(jié)石分布于全肝3例（6.0%）,局限分布于左外葉20例（40.0%）,左內(nèi)葉3例（6.0%）,左半肝6例（12.0%）,右前葉3例（6.0%）,右后葉9例（18.0%）及右半肝6例（12.0%）。本組30例合并顯著肝段或肝葉萎縮,其中左外葉萎縮11例,左內(nèi)葉萎縮3例,左半肝萎縮6例,右前葉萎縮1例,右后葉萎縮2例,右半肝萎縮4例,全肝葉萎縮3例。合并膽管癌2例（4.0%）,見(jiàn)表1。

表1 50例肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布及病理改變（n）

1.2 治療方法 根據(jù)術(shù)前及術(shù)中對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的評(píng)估選擇手術(shù)治療方式,4例患者術(shù)前診斷為急性重癥膽管炎（ACST）先行PTCD引流、ERCP+ENBD、EST,待患者病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)治療。行膽管切開(kāi)取石聯(lián)合T管引流術(shù)12例；肝段（葉）切除術(shù)10例,包括2例伴有膽管癌變的患者；肝段（葉）切除術(shù)聯(lián)合膽管空腸Y型吻合術(shù)16例；肝門(mén)部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)9例。3例患者因?yàn)閺浡愿蝺?nèi)膽管結(jié)石、肝硬化,轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行肝移植,見(jiàn)表2。

2 結(jié)果

本組隨訪10個(gè)月至10年,平均隨訪5年零11個(gè)月,隨訪率為83.5%。遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率為90.4%,60.2%患者無(wú)任何癥狀,4例患者偶爾有輕度膽管炎發(fā)作。2例患者因反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重膽管感染而再次手術(shù)治療。這部分病例手術(shù)效果差的主要原因是病變的肝膽管狹窄未完全解除。

表2 50例肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法主要為外科手術(shù),手術(shù)的基本原則是去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防止復(fù)發(fā),其中“去除病灶”是手術(shù)治療的核心。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石類(lèi)型復(fù)雜,相應(yīng)形成了眾多手術(shù)方式,但是目前沒(méi)有哪一種治療方法能夠較為滿(mǎn)意的解決各種類(lèi)型的肝內(nèi)膽管結(jié)石,據(jù)報(bào)道國(guó)內(nèi)肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療后結(jié)石殘留率達(dá)30.36%[2],如何選擇合理的手術(shù)方式是亟待解決的問(wèn)題。

3.1 微創(chuàng)治療 微創(chuàng)治療包括PTCD、ERCP、ENBD、EST等,在肝內(nèi)膽管結(jié)石急性期,特別是ACST的患者,其一般情況較差,往往不能徹底清除結(jié)石,無(wú)法施行肝葉切除術(shù)。如果開(kāi)腹急診處理肝內(nèi)膽管結(jié)石其結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均明顯升高。對(duì)于這類(lèi)患者應(yīng)以膽管減壓緩解病情為首要目的。首先選擇微創(chuàng)方法,以減少開(kāi)腹次數(shù),為再次手術(shù)完整清除病灶創(chuàng)造有利條件。

3.2 膽管切開(kāi)取石術(shù) 對(duì)于結(jié)石局限于Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝管、術(shù)前及術(shù)中檢查未見(jiàn)膽管狹窄和肝臟其他區(qū)域病變的單純肝內(nèi)膽管結(jié)石者適合于經(jīng)膽管切開(kāi)取石聯(lián)合“T”管引流術(shù),術(shù)中必須常規(guī)使用膽管鏡仔細(xì)觀察,以免結(jié)石殘留。據(jù)報(bào)道膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的發(fā)生率約占所有肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的4%～11%[3]。對(duì)這類(lèi)患者首先應(yīng)保證切除癌變肝臟,如果剩余肝組織不能滿(mǎn)足生理需要,則僅行切開(kāi)取石、引流,以盡量保存有功能的肝組織 。

3.3 肝部分切除術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石一般位于左外葉和右后葉,但據(jù)報(bào)道在約50%肝內(nèi)膽管結(jié)石病例采用肝切除術(shù)治療的患者中,位于左肝的結(jié)石約占89%[4-5],肝臟切除去除病變的膽管、肝組織、取凈結(jié)石,是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效、使用最多的方式。隨著現(xiàn)代外科技術(shù)的進(jìn)步,影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,術(shù)前醫(yī)生能對(duì)肝臟的病變和結(jié)石的位置全方位掌握,使肝臟切除手術(shù)得以順利進(jìn)行[6-8]。值得注意的是肝葉切除術(shù)尚不能根除余下的肝臟再發(fā)生結(jié)石的可能,如香港瑪麗醫(yī)院報(bào)道的63例肝切除術(shù),于中位數(shù)47個(gè)月的隨訪期內(nèi)發(fā)現(xiàn)16%再生結(jié)石,結(jié)石在新的部位形成,所以肝葉切除術(shù)后仍需要針對(duì)肝膽管系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)性治療[9-10]。

3.4 肝門(mén)部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝門(mén)部膽管分叉處和一側(cè)肝管狹窄,狹窄上方膽管擴(kuò)張的患者,如果僅作膽管狹窄切開(kāi)取石后原位縫合勢(shì)必造成日后嚴(yán)重的膽管狹窄,這種情況下務(wù)必切除狹窄環(huán),將鄰近肝膽管的邊緣拼合整形,與相近肝組織縫合固定膽管切口邊緣,充分敞開(kāi)膽管壁,組成寬大的膽管盆,再行膽管空腸Y型吻合術(shù)[11-12]。

3.5 肝移植術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石為彌漫型,長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的膽管病變?nèi)缒懝塥M窄、梗阻、結(jié)石、感染所致的肝膽損害,最終肝實(shí)質(zhì)廣泛性纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門(mén)靜脈高壓癥。通常伴有左、右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄,肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭,這種情況可稱(chēng)為終末期膽管疾病[13]。由于患者的一般情況較差,最有效的治療是肝切除同種異體原位肝移植術(shù)[14]。

總之,在大力提倡疾病個(gè)體化治療的今天,個(gè)體化治療對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石這種極為復(fù)雜的疾病尤為適用,肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)疾病,其類(lèi)型多,臨床表現(xiàn)多樣,雖然治療方式也較多,但是各有優(yōu)勢(shì)和局限性,并且沒(méi)有哪種手術(shù)方式適合于各種類(lèi)型的膽管結(jié)石,因而作者主張針對(duì)不同類(lèi)型的患者以術(shù)前完善的檢查和術(shù)中B超、膽管鏡及探查結(jié)果為依據(jù),個(gè)體化選擇治療方式,從而達(dá)到最佳治療效果。

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