江海亮,林 陽,潘劍成,張宗明,賀立新

（解放軍第一八一醫(yī)院脊柱外科,廣西桂林541002）

1 臨床資料

患者,女,23歲,因“腰骶部痛兩年”于2010年1月11日入住本院脊柱外科。查體：腰椎生理曲度變小,左側(cè)飽滿,以腰5椎水平左側(cè)為中心,可見直徑約5cm腫塊,局部皮膚隆起,無紅腫,質(zhì)硬,活動(dòng)度差,壓痛,邊界清。雙下肢皮膚感覺及肌力、肌張力無明顯異常。腰椎X線片顯示：腰4、5左側(cè)高密度影,密度不均,形狀不規(guī)則；約8.1cm×6.4cm大小,未見明顯骨質(zhì)破壞及骨膜反應(yīng)（圖1、2）。腰椎CT示：腰4、5水平左側(cè)突起的骨性腫塊,蒂部與腰4/5左側(cè)小關(guān)節(jié)相連續(xù),端部膨大,呈“菜花”樣改變（圖3）。腰椎MRI示：腰3～5水平內(nèi)不規(guī)則混雜信號(hào),邊界清晰,呈長T2、短T1、等T1信號(hào),約10.8cm× 4.9cm大小。脊髓椎管無明顯受壓改變（圖4）。入院實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。初步診斷：腰4/5小關(guān)節(jié)骨軟骨瘤。手術(shù)方法：患者全麻,俯臥位,經(jīng)后正中入路,充分顯露后,見腫塊較大,包膜完整,見多個(gè)頭狀突起,有白色軟骨帽,片狀鑿除中線側(cè)部分腫塊,讓腰4、5棘突與腫塊間隙增寬,以顯露腰4/5椎板及椎板間隙,保護(hù)。同時(shí)可顯露腫塊位于腰4/5左側(cè)小關(guān)節(jié)的蒂部。再用骨鑿除,再用咬骨鉗修整蒂部,可見腰4/5左側(cè)小關(guān)節(jié)已骨性融合,關(guān)節(jié)間隙消失。

圖1 術(shù)前腰椎正位片

圖2 術(shù)前腰椎側(cè)位片

2 結(jié)果

術(shù)中出血約150mL?；颊咝g(shù)后腰骶疼痛好轉(zhuǎn),無雙下肢麻木,活動(dòng)好。術(shù)后48h下床活動(dòng),12d傷口拆線出院。出院時(shí)查體：雙下肢皮膚感覺及肌力、肌張力無明顯異常。術(shù)后片示腰骶部腫塊全切除（圖5）。手術(shù)切除組織病理檢查結(jié)果為骨軟骨瘤。術(shù)后1個(gè)月隨訪,患者已從事正常勞動(dòng)。

圖3 術(shù)前腰椎CT斷層

圖4 術(shù)前MRI

圖5 術(shù)后腰椎位片

3 討論

人在不同時(shí)期椎骨有不同的骨化中心,分為初級(jí)骨化中心及次級(jí)骨化中心。剛出生時(shí)的椎骨有3個(gè)初級(jí)骨化中心,在青春期又先后出現(xiàn)7個(gè)次級(jí)骨化中心,分別位于椎體和兩側(cè)的椎弓、關(guān)節(jié)突、橫突與棘突的尖部,不同部位椎骨的次級(jí)骨化中心骨化年齡不同。一般從頸椎開始向骶椎骨化,可因發(fā)育異常或骺板頻繁小創(chuàng)傷而導(dǎo)致骨軟骨瘤的發(fā)生[1]。另外,Fiumara等[2]提出,脊柱各段的次級(jí)骨化中心時(shí)間不一致,如胸椎及腰椎的次級(jí)骨化中心于20歲左右骨化。生長發(fā)育迅速的次級(jí)骨化中心,發(fā)生軟骨錯(cuò)構(gòu)的機(jī)率大,從而發(fā)生骨軟骨瘤的機(jī)率也大。Cree等[3]報(bào)道放射治療可引發(fā)脊柱骨軟骨瘤,而其他病因?qū)W尚在研究中。骨軟骨瘤是最常見的良性腫瘤,生長緩慢,好發(fā)于長骨的干骺端,僅有1.3%～4.1%發(fā)生于脊椎,占脊柱腫瘤的3.9%,占椎管腫瘤的0.4%[4]。Buckler等[5]報(bào)道病變最多發(fā)生在棘突,腰椎小關(guān)節(jié)骨軟骨瘤少見。但脊柱骨軟骨瘤不同于四肢骨軟骨瘤,由于特殊的病變部位使其容易累及神經(jīng)或脊柱周圍組織。但骨軟骨瘤生長緩慢,沒有癥狀者很難發(fā)現(xiàn)。本例患者出現(xiàn)腰痛沒系統(tǒng)診治,其實(shí)X線片即可發(fā)現(xiàn),CT及三維重建能清晰顯示腫塊與周圍的解剖關(guān)系、生長部位、對(duì)椎管有無侵占情況,對(duì)指導(dǎo)診斷及手術(shù)治療很有幫助。MRI可以清楚顯示椎管脊髓及周圍結(jié)構(gòu)有無壓迫情況,對(duì)于診斷本病、判斷預(yù)后以及制定手術(shù)方案具有很好的指導(dǎo)意義。脊柱部位骨軟骨瘤屬良性病變,但由于對(duì)脊髓神經(jīng)及其周圍重要結(jié)構(gòu)構(gòu)成威脅,應(yīng)當(dāng)及早手術(shù)切除。本例患者發(fā)病時(shí)間長,腫瘤體積較大,并與周圍組織緊密粘連,手術(shù)易損傷椎板,以至于損傷硬膜囊及神經(jīng)根。術(shù)前應(yīng)詳閱影像資料,確定手術(shù)方案。本例手術(shù)采用片狀鑿除中線側(cè)部分腫塊,以讓腰4、5棘突與腫塊間隙增寬,以顯露腰4/5椎板及椎板間隙,有助于保護(hù)椎管結(jié)構(gòu)。本病預(yù)后來看,瘤體未壓迫椎管,已手術(shù)切除,術(shù)后病理為良性,預(yù)后好。本病的發(fā)展與四肢骨軟骨瘤一樣,多為良性,一般不惡性變。少數(shù)報(bào)道當(dāng)病變復(fù)發(fā)或突然快速增長為惡變的前兆,惡變率在單發(fā)者為1%,多發(fā)者惡性率相對(duì)較高為10%[4]。Cohen等[6]報(bào)道的635例軟骨肉瘤中有7例源自多發(fā)性或單發(fā)性脊柱骨軟骨瘤,因此應(yīng)囑患者定期復(fù)查,警惕惡性變的可能性。

[1]Sharma MC,Arora R,Deol PS,et al.Osteochondroma of the spine：an enigmatic tumor of the spinal cord.A series of 10cases[J].J Neurosurg Sei,2002,4（2）：66-70.

[2]Fiumara E,Scarabino T,Guglielmi G,et al.Osteochondroma of the L-5vertebra：a rate cause of sciatic pain[J].J Nurosurg,1999,91（2Suppl）：219-222.

[3]Cree AK,Hadlow A T,Taylor TK,et al.Radiation-induced osteochondroma in the lumbar spine[J].Spine，1994,19（3）：376-379.

[4]Albrecht S,Crutchfield JS,SeGall GK.On spinal osteochondromas[J].J Neurosurg,1992,77（2）：247-252.

[5]Buckler RA,Chad DA,Smith TW,et al.Siatcia：An early manifestation of thoracic vertebra osteochondromaroma [J].Neurosurgery,1987,21（1）：98-100.

[6]Cohen DM,Dahlin DC,Mac Carty CS.Apparently solitary tumors of the vertebral column[J].Mayo Clin Proc,1964，39：509-528.