董曉豐

(黑龍江省大慶油田總醫(yī)院 黑龍江大慶 163001)

肺膿腫的抗生素治療臨床分析

董曉豐

(黑龍江省大慶油田總醫(yī)院 黑龍江大慶 163001)

目的 探討肺膿腫的抗生素治療臨床療效分析。方法 對臨床40例肺膿腫患者采用抗生素治療的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 40例肺膿腫患者,治愈37例(90.6%),病死1例(3.8%),因病情危重自動出院失訪2例(5.6%)。結(jié)論 正確使用抗生素及良好的痰液引流是治愈肺膿腫的關(guān)鍵。

肺膿腫 抗生素 治療

肺膿腫是由多種病原菌引起的肺部化膿性病變。疾病的早期為化膿性炎癥,繼而組織壞死、液化,形成膿腫。本病多發(fā)生于壯年男性患者及體弱有基礎(chǔ)疾病的老年人。臨床主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰[1]。自抗生素應用以來,肺膿腫尤其是典型病例的發(fā)病率已顯著降低。為了提高肺膿腫診斷及鑒別診斷水平,現(xiàn)將我院2009年收治的40例肺膿腫患者的臨床資料進行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1～12月收治的肺膿腫患者40例,男34例,女6例;年齡17～88歲,平均56.6歲;因勞累和受涼后上呼吸道感染(或鼻咽部感染)、醉酒或齲齒等分泌物吸入而致吸入性肺膿腫23例,因肺炎、慢性支氣管炎等疾病引起繼發(fā)性肺膿腫2例,無明顯誘因2例。發(fā)病到就診時間最短5d,最長180d,平均26.3d。發(fā)病后1個月內(nèi)到我院就診28例。

1.2 X線表現(xiàn)

急性早期呈大片狀均勻致密的炎性浸潤陰影,咳出膿痰后,可出現(xiàn)膿腔及液平,周圍炎癥樣變化。慢性則表現(xiàn)為厚壁空腔,內(nèi)壁不規(guī)則,周圍炎癥略消散,可伴纖維組織增生,并有不同程度的肺葉收縮、胸膜肥厚。縱隔移向患側(cè),健側(cè)發(fā)生代償性肺氣腫。血源性肺膿腫在一肺或兩肺邊緣部有多發(fā)的片狀炎癥陰影或邊緣較整齊的球形陰影,其中可見膿腔及液平面。并發(fā)膿胸者,患側(cè)呈大片濃密陰影;若伴發(fā)氣胸可出現(xiàn)液平面。

1.3 治療方法

先給予經(jīng)驗治療,然后根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效調(diào)整方案,主要包括:大劑量青霉素、第三代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基甙類、甲硝唑、萬古霉素等。大部分病例聯(lián)合2種抗生素應用,療程4～6周。青霉素平均劑量960萬U/d,余者應用喹諾酮類及氨基糖甙類或三代頭孢霉素抗生素如左氧沙星、丁胺卡那、妥布霉素、頭孢曲松、頭孢他啶等,32例(80%)聯(lián)用甲硝唑0.5g,2次/d。經(jīng)皮肺穿刺置管者11例,每日藥物沖洗治療,沖洗液為甲硝唑250m L(0.5g)或生理鹽水250m L+丁胺卡那0.2g。配合有效體位引流20例,進行正確體位引流的同時,叩擊患側(cè)胸背部,每日2～3次,每次20～30m in。

2 結(jié)果

本組40例肺膿腫患者,治愈37例(90.6%),病死1例(3.8%),因病情危重自動出院失訪2例(5.6%)。

3 討論

肺膿腫大多發(fā)生于吸入異物后或肺癌伴有繼發(fā)性感染時。來自其他部位的膿毒性栓子,可引起雙肺多發(fā)性膿腫。肺膿腫最常見的部位依次為右下葉、右上葉及左下葉。多為單個病灶,大小不等,呈圓形或不規(guī)則多房性。慢性膿腫有較厚的纖維組織構(gòu)成的壁,周圍肺組織呈機化性肺炎表現(xiàn)。有時膿腫可與擴張的支氣管相通。急性肺膿腫經(jīng)積極抗生索的治療,若氣管通暢,則膿液經(jīng)氣道排出,膿腔逐漸消失,病變完全吸收或僅剩少量纖維瘢痕;若治療不徹底,或支氣管引流不暢,導致大量壞死組織殘留膿腔,膿腔壁成纖維細胞增生,肉芽組織使膿腔壁增厚,經(jīng)久不愈達3～6個月以上時稱之為慢性肺膿腫。

有條件的應根據(jù)痰或血液細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選用抗生素。如致病菌為綠膿桿菌時應選用氨基甙類、喹諾酮類、頭孢他啶或頭孢哌酮等;致病菌為金黃色葡萄球菌時應選用第一代頭孢菌素類,耐青霉素酶青霉素及克林霉素等;耐甲氧西林菌株應首選萬古霉素及亞胺培菌、喹諾酮類等;厭氧菌感染應選用甲硝唑或替硝唑等[2]。如無條件做細菌培養(yǎng)、藥敏試驗或試驗結(jié)果出來之前,可根據(jù)患者病情特點(如痰液的顏色、氣味等)經(jīng)驗性選用抗生素,待結(jié)果出來后再做相應調(diào)整。因為肺膿腫常是多種細菌的混合感染,一般應選擇2種或2種以上抗生素聯(lián)合應用。吸入肺膿腫多合并厭氧菌感染,應聯(lián)合應用抗厭氧菌藥物。

加強支持療法,進食富含營養(yǎng):易于消化食物,靜脈補足熱量,維生素及小劑量間斷輸血等。使用祛痰藥,尤其是黏痰溶解劑及超聲霧化吸入、蒸氣吸入等氣道濕化療法,可使痰液易于咳出?；颊咭话闱闆r較好時可采用體位引流排膿,使膿腫部位處于高位,輕拍患部,每日2～3次,每次10～15m in;有明顯痰液阻塞征象時,應盡早做纖維支氣管鏡吸引、沖洗,并反復進行。

在全身用藥的基礎(chǔ)上配合局部治療可提高療效,如環(huán)甲膜穿刺向氣管內(nèi)注入或霧化吸入抗生素或選取與病變相應部位支氣管內(nèi)留置細導管定時滴入抗菌藥物,必要時還可經(jīng)纖維支氣管鏡吸引膿液和局部滴藥[2]。鄰近胸膜的較大肺膿腫可在準確定位后經(jīng)胸壁穿刺抽膿及注入抗菌藥物。

總之,急性肺膿腫經(jīng)全身抗生素治療大多能順利治愈。少數(shù)膿腔吸收較差的亞急性病例,可在全身用藥基礎(chǔ)上,加局部用藥。如環(huán)甲膜穿刺、留置肺導管或經(jīng)纖維支氣管鏡滴注抗生素?？股丿煶?一般為1～2個月,直至癥狀消失,X線片顯示膿腔及炎癥完全消散,僅殘留條索狀纖維陰影為止。

[1] 戴自英.實用內(nèi)科學[M].第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995: 863.

[2] 陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001:1590～1593.

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2010-06-03