王敏慶 蘭彩香 韋連面 韋巍巍

(廣西省河池市人民醫(yī)院消化科 廣西河池 547000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科于2008年1月至2010年6月共收治食管、胃底靜脈曲張破裂出血26例,患者均行內(nèi)鏡下套扎及硬化聯(lián)合治療。其中男24例,女2例,年齡24～69歲,平均45歲。其中1例為肝癌門脈栓塞致食管靜脈曲張破裂出血,1例病因不明,1例為丙肝后肝硬化門脈高壓致食管、胃底靜脈曲張破裂出血,余23例均為乙肝后肝硬化門脈高壓所致?；颊呔胁煌潭鹊亩啻畏磸?fù)或近期嘔血、黑便史。其中1例因經(jīng)濟原因拒絕內(nèi)鏡下治療,經(jīng)內(nèi)科藥物治療病情穩(wěn)定后出院。

1.2 方法

采用Olympus電子胃鏡和美國Wilson-Cooker公司生產(chǎn)的六環(huán)套扎器,在內(nèi)鏡下根據(jù)食管胃底靜脈曲張的情況,對每條曲張靜脈進行多處不同平面的套扎及硬化劑注射聯(lián)合治療,有活動性出血者先用8%去甲腎上腺素冰凍生理鹽水沖洗,使血管收縮,視野盡可能清晰,便以判斷。套扎前后常規(guī)靜脈給予抑酸劑和降門脈壓藥物治療。

2 結(jié)果

26例經(jīng)內(nèi)鏡下治療的患者中,均未發(fā)生再次出血等并發(fā)癥。出現(xiàn)護理問題的有2例,其中術(shù)后患者感胸骨后及上腹疼痛的有1例,惡心的有1例,經(jīng)分別采取措施,2～4h后上述癥狀恢復(fù)正常,經(jīng)內(nèi)鏡下行套扎及硬化聯(lián)合治療食管胃底靜脈曲張破裂出血術(shù),且通過護士精心配合及護理無1例嚴重并發(fā)癥發(fā)生,從而提高了患者的生存和生活質(zhì)量,提高了患者的滿意度。

3 討論

3.1 術(shù)前準備

3.1.1 心理護理 患者對手術(shù)不甚了解,可能存在著焦慮、抑郁、個性改變等心理問題,同時還承擔著經(jīng)濟、社會、家庭的壓力,應(yīng)根據(jù)患者的心理需要、知識水平和承受能力對他們進行病情手術(shù)及相關(guān)的心理咨詢,術(shù)前向患者說明手術(shù)的必要性和重要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,講解套扎的程序、體位、插鏡時的吞咽配合,介紹手術(shù)的方法、過程、預(yù)后、術(shù)中和術(shù)后護理重點,應(yīng)更多地給予關(guān)心、愛心、體貼患者,加強與患者的溝通,多做換位思考,對情緒不穩(wěn)定者應(yīng)及時與家屬取得聯(lián)系,以增強患者和家屬對手術(shù)的信心。

3.1.2 儀器設(shè)備和物品準備 Olympus纖維胃鏡、六環(huán)套扎器、內(nèi)鏡專用注射針、外套管、硬化劑(1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉等)以及組織粘合劑。并檢查胃鏡、光源、吸引器的性能,備好急救藥品和儀器,如奧曲肽、血凝酶、備新鮮血、雙囊三腔管,配備8%去甲腺上腺素冰凍生理鹽水等。

3.1.3 了解患者的病情 食管、胃底靜脈曲張的部位、條數(shù)、形態(tài)、程度、顏色,過去有無消化道出血史,檢查出凝血時間、血常規(guī)、血小板計數(shù)及肝腎功能,心電圖檢查等。建立2條以上的靜脈留置通道。向患者及家屬解釋手術(shù)的目的、并發(fā)癥、禁忌證,并常規(guī)簽置手術(shù)同意書,以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。禁水、禁食6～8h,術(shù)前30min肌內(nèi)注射安定10mg,阿托品0.5mg,以減輕焦慮、減少腺體分泌和上消化道蠕動,術(shù)前10～15min常規(guī)用1%利多卡因咽部噴霧局部麻醉。

3.2 術(shù)中配合

向患者介紹配合手術(shù)的要領(lǐng),使患者能較好地配合手術(shù)治療,在插鏡過程中協(xié)助患者取正確的左側(cè)臥位,固定好口墊,囑其放松,觀察進鏡深度且囑其做吞咽動作,使內(nèi)鏡順利通過會厭部,當患者惡心、嘔吐癥狀明顯時,囑其深呼吸,保持呼吸道通暢,防止嘔吐的血液或胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎。轉(zhuǎn)移其注意力,用大拇指按壓患者的合谷穴位,以減輕惡心、嘔吐等不適。同時密切觀察神志、心電、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測,熟悉操作的每個過程及產(chǎn)生的并發(fā)癥,在操作過程中協(xié)調(diào)快速,盡量縮短操作時間。隨時準備好去甲腎上腺素生理鹽水沖洗鏡頭,當醫(yī)生找到靶靜脈時,要固定好鏡身,以便準確套扎,協(xié)助醫(yī)生將六環(huán)套扎器安裝內(nèi)鏡頭端,讓患者休息10min,將內(nèi)鏡經(jīng)套管插入食管,選準欲治療的曲張靜脈,將內(nèi)鏡頭端抵住該曲張靜脈,啟動負壓吸引器持續(xù)吸引,數(shù)秒鐘后內(nèi)鏡下可見曲張靜脈逐漸進入結(jié)扎器內(nèi),繼而視野一片發(fā)紅,表明套扎器內(nèi)已充滿曲張靜脈,即可拉牽引線,推出橡皮圈,套扎在被吸入的曲張靜脈粘膜根部,停止負壓吸引。同時注意硬化劑注射針應(yīng)嚴格消毒,組織粘合劑治療嚴格按操作程序進行,預(yù)防損傷及阻塞內(nèi)鏡孔道。此項操作較普通內(nèi)鏡檢查創(chuàng)傷性大,操作宜輕柔,切勿粗暴,否則易引起并發(fā)癥,直至全部曲張明顯的靜脈治療完畢,完成治療后仔細觀察確認無活動性出血后迅速退出注射針及內(nèi)鏡,即用清水沖洗內(nèi)鏡鏡身及活檢孔道。若術(shù)中發(fā)生大出血,應(yīng)保持鎮(zhèn)靜、安慰患者,配合用雙囊三腔管壓迫止血,必要時輸鮮血,量多應(yīng)中止硬化劑注射及套扎治療,立即采取緊急救護措施。

3.3 術(shù)后護理及觀察

3.3.1 一般護理 幫助患者擦凈面部,清除嘔吐物,嚴格要求病人臥床休息2周,同時避免咳嗽、用力排便等使腹壓增高的誘因,因為活動導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加均會使出血灶血痂脫落而誘發(fā)再出血。注意24h出入量的記錄,一般來講,套扎環(huán)在7～8d時脫落,此間應(yīng)尤其注意避免以上不利因素。

3.3.2 飲食護理 繼續(xù)禁食、水,禁食期間患者多有饑餓感,甚至有暗中進食,對這些情況,要耐心講解禁食的重要性和必要性,使患者遵醫(yī)囑進食,禁食持續(xù)到病情穩(wěn)定,無新的出血時方可進食,開始進食主要以溫涼、高熱量、高維生素、無刺激性的流質(zhì)飲食為主,如嬰兒米粉、麥片、藕粉、牛奶、蛋湯,忌生、冷、硬、濃茶、咖啡。囑患者細嚼慢咽,按時進食,少食多餐,藥片磨成粉狀后服用。

3.3.3 發(fā)熱護理 術(shù)后多數(shù)在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱,持續(xù)3～5d降至正常,如果患者能耐受,則不需要做特殊護理,若患者不能耐受時,可給予冰凍輸液,物理降溫或退熱藥物塞肛,出汗較多時及時更換衣服與床單,做好皮膚、口腔、生活護理,如病人實在口干可用小紗布濕潤口唇。

3.3.4 并發(fā)癥的觀察及護理 (1)潛在再出血的危險。術(shù)后24h內(nèi)如有反復(fù)嘔吐或黑便次數(shù)較多、黑便變成暗紅色,伴有腸鳴音亢進;患者的神志、臉色及生命體征、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),補液輸血而未見明顯改善;血紅蛋白的濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞比容繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高;在補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或者再次增高等,出現(xiàn)上述情況,立即報告并協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)的措施。(2)肝性腦病的觀察。此類患者絕大多數(shù)肝功能較差,加上大出血,易產(chǎn)生肝功能衰竭,在積極護肝治療的同時需抗凝治療,觀察凝血時間及有無皮膚粘膜出血情況,觀察肝、腎功能及神志、情緒變化,及早發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭及早期肝性腦病,配合醫(yī)生及時治療。(3)穿孔的觀察。術(shù)后48h內(nèi)如有胸骨后疼痛,與硬化劑刺激食管痙攣有關(guān),疼痛明顯伴氣胸、氣短等癥狀時考慮發(fā)生穿孔,及時與醫(yī)生聯(lián)系。有咽喉部疼痛、惡心與纖維胃鏡反復(fù)抽插引起,用生理鹽水或復(fù)方硼酸液漱口,2～3d疼痛消失。(4)感染。由于肝硬化患者大量蛋白丟失,免疫力下降,易發(fā)生感染,應(yīng)將患者置于單間房,保持空氣新鮮,溫、濕度適宜,減少陪護和探訪,防止交叉感染。(5)其它。少見并發(fā)癥有胸腔積液、呼吸窘迫綜合征、食管旁膿腫、縱隔炎、門靜脈血栓形成等。一旦發(fā)生應(yīng)積極處理。

3.4 加強出院健康教肓

針對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者特有的心理特點,建立溫馨提示卡,宣講本病的基本知識,科室及醫(yī)護聯(lián)系電話。心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、安全指導(dǎo)?；颊弑３謽酚^穩(wěn)定的情緒,配合術(shù)后康復(fù)治療及定期隨診復(fù)查或者進行電話隨訪。出院后主要是防止消化道再出血,教會再出血的觀察方法,告知患者再次解空大便用水沖洗后如色變紅,說明有再出血的可能,應(yīng)及時就診。加強營養(yǎng),有吸煙、飲酒史應(yīng)戒除。注意保暖,預(yù)防感染。1～3個月門診隨時抽血檢查肝功能、血常規(guī),定期復(fù)查胃鏡、肝膽B(tài)超,做好預(yù)防再出血及護肝保健指導(dǎo)。

4 結(jié)語

食管胃底靜脈曲張破裂出血行鏡下套扎及硬化聯(lián)合治療術(shù),是一種安全有效治療方法,它具有創(chuàng)傷小,定位準確,成功率高,不直接刺傷靜脈,嚴重并發(fā)癥少,套扎后血管閉塞完全,局部無深潰瘍,術(shù)程短,無全身反應(yīng),患者痛苦小,無吸入性肺炎,食管潰瘍以至穿孔等并發(fā)癥的優(yōu)點,亦避免止血后取出氣囊時可能導(dǎo)致血痂脫落再次出血的危險。特別是術(shù)前的心理護理,用物,患者準備,術(shù)中的配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵,術(shù)后的病情觀察,合理飲食管理,健康指導(dǎo)可減少并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)防復(fù)發(fā)有著非常重要的意義。

[1]中華消化內(nèi)鏡學(xué)會.食管靜脈曲張的首選內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003年)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,4:149～151.

[2]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:480～485.

[3]趙太平,李庚山,陳達光,等.內(nèi)科學(xué)[M].南寧:廣西科學(xué)技術(shù)出版社,1993:320.