張俊

(武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院骨科 武漢 430200)

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折臨床研究

張俊

(武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院骨科 武漢 430200)

目的 探討切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折效果與方法。方法 對股骨干骨折患者24例實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。結(jié)果 患者術(shù)后1～2周膝髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,3～5個月骨折愈合;延遲愈合1例。結(jié)論 只要掌握適應(yīng)證、手術(shù)技巧,開展切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折,療效滿意。

內(nèi)固定術(shù) 股骨干骨折 手術(shù)方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2005年3月至2009年3月在我院實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折患者24例,其中男18例,女6例;年齡18～68歲,平均36.2歲,全部為閉合性骨折。致傷原因:車禍傷19例,墜落傷4例,其他傷1例。股骨干骨折按AO分類:A型14例,B型7例,C型3例。

1.2 術(shù)前處理

(1)明確診斷:股骨干骨折因畸形明顯臨床診斷較容易確定。但股骨骨折通常由高度暴力所致,可合并多處骨折、脫位。還可伴有其他臟器損傷,失血性休克等。術(shù)前必須詳細(xì)詢問病史、癥狀,仔細(xì)體格檢查,對威脅生命安全的合并癥應(yīng)優(yōu)先治療。

行股骨全長X線照片,可了解股骨骨折的部位、性質(zhì)、類型等,以選擇合適的內(nèi)固定方法及材料。

(2)方案選擇:①髓內(nèi)釘固定,分為開放性髓內(nèi)釘固定術(shù)及閉合性髓內(nèi)釘固定術(shù)。若骨折采用髓內(nèi)釘固定,術(shù)前必須確定髓內(nèi)釘?shù)暮线m長度。將髓內(nèi)釘置于正常大腿外側(cè),然后行X線照片。最好能照股骨全長X線片或者分兩段照片,一張顯示膝部和髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)側(cè)部,另一張顯示髖部和髓內(nèi)釘?shù)慕鼈?cè)部。理想的髓內(nèi)釘長度是從釘尾帽在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下0.5cm處為宜。根據(jù)X線照片還能初步確定髓內(nèi)釘?shù)暮线m直徑。②鋼板螺釘內(nèi)固定常用于手術(shù)復(fù)位髓內(nèi)釘固定不合適者,包括股骨上1/3或下1/3骨折。多選用加壓鋼板,鋼板長度要根據(jù)骨折情況定,原則上要求在骨折的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)各有4～5枚螺絲釘固定。遇到復(fù)雜骨折時可運(yùn)用重疊描圖技術(shù)選擇合適的鋼板、螺絲釘并明確手術(shù)的步驟和次序。

(3)術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備包括三大常規(guī)及出凝血功能檢杏,擇期手術(shù)者需檢查肝腎功能、胸部平片、心電圖。選擇好需要使用的預(yù)防性抗生素并做好皮試。備血600～1200mL,若術(shù)前有休克表現(xiàn)應(yīng)先予糾正。向家屬及患者談清手術(shù)的必要性及可能出現(xiàn)的問題,取得理解以得到家屬及患者的配合。備好手術(shù)同意書取得家屬及患者同意手術(shù)的簽字。根據(jù)傷情、醫(yī)院現(xiàn)有條件及病人經(jīng)濟(jì)條件選擇合適的內(nèi)固定器材交手術(shù)室滅菌處理備用。如估計(jì)術(shù)中患者有大出血情況或血源緊張,這時術(shù)前需準(zhǔn)備阻斷血管用器械。準(zhǔn)備C臂型X線機(jī)。麻醉選擇:連硬外麻或全麻。

1.3 術(shù)中處理

(1)手術(shù)原則:良好復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

(2)切口選擇:大腿外側(cè)縱切口。體位多采用仰臥位或側(cè)臥位醫(yī)師習(xí)慣及病人情況而定。

(3)注意事項(xiàng):①閉合性髓內(nèi)釘固定時,應(yīng)該先用骨折復(fù)位牽引床行牽引復(fù)位后才開始手術(shù),術(shù)中注意勿使導(dǎo)針及髓內(nèi)釘穿出髓腔外。要求恢復(fù)骨折對線,而不強(qiáng)求解剖復(fù)位,現(xiàn)普遍采用帶鎖髓內(nèi)釘,能較好控制旋轉(zhuǎn)及短縮。②若采用鋼板螺絲釘內(nèi)固定,則盡可能采用外側(cè)或后外側(cè)入路,減少股直肌及股中間肌的損傷,以避免因該肌損傷形成瘢痕或機(jī)化而造成膝關(guān)節(jié)功能障礙。③骨膜剝離不能太多,爭取解剖復(fù)位,若遇到較大蝶形骨片等可先用螺釘或鋼絲,將其與骨折一端相固定后,再行復(fù)位。斜行骨折兩端重疊部位最好有1枚螺釘通過將其固定,鋼板兩端螺釘必須穿透對側(cè)皮質(zhì)。④術(shù)中出血多時可放置引流條或引流管,以防術(shù)后血腫形成增加感染機(jī)會及增加骨化性肌炎的可能性。

1.4 術(shù)后處理

(1)股骨骨折內(nèi)固定,大多數(shù)是堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,一般不需要外固定輔助;但若骨折極不穩(wěn)定亦可輔以皮牽引2～4周或石膏托固定4～8周。

(2)常規(guī)使用預(yù)防性抗生素3～5d。

(3)術(shù)后3～5d內(nèi)更換敷料,了解切口情況。若有引流條應(yīng)于24～28h拔去;引流管則根據(jù)引流物情況,若24h內(nèi)少于50～100mL則應(yīng)盡早拔去。術(shù)后敷料浸濕應(yīng)隨時更換。

(4)術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查X線照片,了解復(fù)位情況以及內(nèi)固定狀態(tài)出院后應(yīng)告知患者定期門診復(fù)查以了解病情變化及轉(zhuǎn)歸。

(5)重點(diǎn)指導(dǎo)患者股四頭肌及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉;術(shù)后4～6d起開始股四頭肌舒縮訓(xùn)練,膝關(guān)節(jié)活動可在CPM訓(xùn)練器上進(jìn)行,逐漸增大強(qiáng)度。4～6周后可適當(dāng)增加骨折局部的縱向應(yīng)力。有條件患者可轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療。

(6)骨折完全愈合后(術(shù)后12～24個月)可考慮取出內(nèi)固定。

(7)帶鎖髓內(nèi)釘行靜態(tài)固定后應(yīng)定期復(fù)查X光片,根據(jù)情況適時改為動態(tài)固定以利于骨折的愈合。

2 結(jié)果

所有患者平均住院18d,術(shù)后隨訪9～15個月?；颊咝g(shù)后1～2周膝髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,3～5個月骨折愈合。延遲愈合1例。本組病例均無畸形愈合,無感染,未發(fā)現(xiàn)斷釘及松動現(xiàn)象,無坐骨神經(jīng)及血管挫傷等并發(fā)癥。

3 討論

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)主要用于有適應(yīng)證的成人各種類型的股骨干周折,少年兒童及嬰幼兒的股骨干骨折絕大多數(shù)可采用非手術(shù)方法達(dá)到治療目的。當(dāng)前股骨干骨折的內(nèi)固定治療要求主要是減少術(shù)后并發(fā)癥,特別是減少粉碎骨折內(nèi)固定的并發(fā)癥。關(guān)鍵是要修復(fù)骨缺損,避免在骨折端出現(xiàn)間隙。否則就不可能滿足骨折在功能活動中和早期負(fù)重中愈合的需要。骨折切開復(fù)位手術(shù)增加感染機(jī)會的同時破壞了局部血運(yùn),降低了機(jī)體的抗感染能力,較閉合穿釘增加感染概率,但術(shù)中如果嚴(yán)格無菌操作,感染是可避免的。

[1]白振國.股骨交鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用體會[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2010, (11):475～476.

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