石麗

(重慶市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 重慶 400054)

總結(jié)我院婦產(chǎn)科2001年至2006年間收治的泌尿系統(tǒng)損傷患者共4例的臨床資料、對其發(fā)生的原因、診斷及處理作探討、目的是提高對這一并發(fā)癥的認(rèn)識,陣低其發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2001年5月至2006年6月期間收治的婦產(chǎn)科手術(shù)后,泌尿系統(tǒng)損傷患者共4例的臨床資料,患者年齡26～55歲,除1例發(fā)生于剖宮產(chǎn)手術(shù)致膀胱損傷行膀胱修補(bǔ)術(shù),臨床癥狀以血尿為主,出現(xiàn)時間在術(shù)后。另2例行全子宮切除術(shù),1例行全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)。病種有子宮內(nèi)膜異位癥合并子宮肌瘤、子宮肌瘤(子宮下段肌壁間)、子宮腺肌瘤,其中2例有剖宮產(chǎn)史,輸尿管損傷發(fā)生于左側(cè)2例,右側(cè)1例,以陰道漏尿為主要臨床表現(xiàn),出現(xiàn)時間8～14d;1例術(shù)后低熱,2例有腰部脹痛和下腹痛,2例B超提示輸尿管上段擴(kuò)張,腎積水,1例靜脈腎盂造影顯示患側(cè)有腎盂輕度積水,膀胱鏡檢查膀胱內(nèi)口無瘺口,患側(cè)輸尿管開口不噴尿,健側(cè)輸尿管開口噴尿正常。美藍(lán)試驗:2例陰性,1例陽性,2例診斷為輸尿管陰道瘺,1例診斷為膀胱陰道瘺,3例腎功能檢查正常。

1.2 處理方法

(1)膀胱損傷患者立即開腹,以2-0可吸收線連續(xù)縫合修補(bǔ)膀胱、術(shù)后留置尿管1周,持續(xù)開放尿管。術(shù)后第3天用生理鹽水低壓膀胱沖洗、每日1次至拔出導(dǎo)尿管、輸血,合理使用廣譜抗生素預(yù)防感染。要點(diǎn)是縫合傷口時一定不能太靠近輸尿管開口、更不能縫合輸尿管開口,以免術(shù)后造成輸尿管出口梗阻。(2)輸尿管損傷3例經(jīng)膀胱放置雙“J”管,同時留置導(dǎo)尿管；2例因置管失敗改行手術(shù)治療,置管后陰道漏尿逐漸減少,1周左右停止,1周后拔除導(dǎo)尿管,4周后經(jīng)膀胱取出雙“J”管,置管失敗的2例行手術(shù)探查,手術(shù)探查時間距婦科手術(shù)時間25d,行輸尿管膀胱吻合術(shù),術(shù)中放置雙“J”導(dǎo)管,術(shù)后30d拔除雙“J”管,同時放置膀胱造瘺管,術(shù)后10d拔除。

2 結(jié)果

膀胱損傷患者術(shù)后痊愈,3例輸尿管損傷患者拔管后均無陰道漏尿,隨訪半年,未再出現(xiàn)陰道漏尿或患側(cè)腎積水等表現(xiàn)。

3 討論

3.1 泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生原因及預(yù)防

婦產(chǎn)科手術(shù)損傷是引起泌尿系統(tǒng)損傷的首要原因,女性輸尿管在距子宮頸約2.5cm處從子宮動脈后下方繞過,在子宮陰道上部外側(cè)約2cm向前,然后鈄向內(nèi)側(cè),經(jīng)陰道前面至膀胱底再鈄行進(jìn)入膀胱。由于這一特殊解剖關(guān)系,婦產(chǎn)科手術(shù)在分離膀胱宮頸間隙時,處理骨盆漏斗韌帶、子宮動脈、主韌帶時易損傷泌尿系統(tǒng),尤其是術(shù)野有粘連,解剖層次不清,手術(shù)操作步驟不到位,病變特殊改變了解剖結(jié)構(gòu),術(shù)者手術(shù)思路單一,不靈活變通更容易造成泌尿系統(tǒng)損傷。1例剖宮產(chǎn)手術(shù)致膀胱損傷系術(shù)者對解剖不熟悉,直接損傷膀胱,術(shù)后發(fā)現(xiàn)血尿、血壓下降轉(zhuǎn)到我院。1例系術(shù)者下推子宮膀胱反折過低、損傷宮旁靜脈叢出血、術(shù)者在止血過程中縫扎損傷輸尿管,1例因子宮肌瘤位于子宮下段肌壁間,子宮峽部膨大改變了宮頸與輸尿管距離,術(shù)者按常規(guī)子宮切除手術(shù)操作,在處理子宮動脈及主韌帶時損傷輸尿管,建議可以先行子宮肌瘤剝除再行子宮切除術(shù)。為減少手術(shù)損傷,術(shù)者應(yīng)熟悉宮頸側(cè)壁、膀胱三角區(qū)后壁與輸尿管下段的解剖關(guān)系。本組病例除膀胱損傷外均位于輸尿管下段,4例損傷均在術(shù)后被發(fā)現(xiàn)。

3.2 泌尿系統(tǒng)損傷的診斷

根據(jù)臨床癥狀：B超、靜脈腎盂造影、經(jīng)尿道逆行膀胱輸尿管造影、美藍(lán)試驗等可明確診斷。靜脈腎盂造影:使用60%泛影葡胺注射液20mL靜脈注射后,可觀察輸尿管損傷位置、損傷側(cè)別及腎功能等,注意觀察輸尿管有無狹窄、擴(kuò)張或梗阻存在。美藍(lán)試驗:經(jīng)陰道內(nèi)置入消毒紗布,膀胱內(nèi)注入0.5%美藍(lán)容液,紗布藍(lán)染試驗陽性,即可診斷膀胱陰道瘺,否則為試驗陰性,可診斷輸尿管陰道瘺。

3.3 泌尿系統(tǒng)損傷的臨床處理及手術(shù)時機(jī)選擇

術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損傷應(yīng)立即手術(shù)修復(fù),術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷,手術(shù)方法及手術(shù)時機(jī)的選擇很重要,膀胱損傷應(yīng)保守治療3個月,待充血水腫等局部炎癥反應(yīng)消失,瘺口局部形成,膀胱修補(bǔ)術(shù)手可經(jīng)腹部或陰道完成。輸尿管損傷術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn),必須盡早處理,延期手術(shù)將導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性損害、且易繼發(fā)感染,同時長期陰道漏尿可造成患者身心痛苦,增加醫(yī)患糾紛。對于瘺口小、無明顯梗阻和感染、尿道無狹窄者可行經(jīng)膀胱鏡輸尿管置雙“J”管引流,雙“J”管具有支架及內(nèi)向引流作用、可引流尿液、保護(hù)腎功、減少尿液外滲、促進(jìn)瘺口愈合作用,使部份患者避免再次手術(shù)。對置雙“J”管失敗患者,需行輸尿管端吻合或輸尿管膀胱吻合,術(shù)中放置雙“J”導(dǎo)管。

[1]宋磊.經(jīng)陰道手術(shù)常見并發(fā)癥的處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(8):596.

[2]周新慰.婦產(chǎn)科手術(shù)后并發(fā)輸尿管陰道瘺五例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(4):266.