華金蜜

(深圳市觀瀾醫(yī)院牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心 廣東深圳 518110)

隨著腹腔鏡手術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,腹腔鏡技術(shù)治療異位妊娠逐漸取代了開腹手術(shù),它不但能早期、及時、準(zhǔn)確診斷異位妊娠,亦能在腹腔鏡下進行異位妊娠的手術(shù),并已取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人76例,年齡最小18歲,最大38歲,平均年齡(24.1±4.8)歲,本組病例腹腔鏡診斷:流產(chǎn)型異位妊娠20例,陳舊性宮外孕7例,輸卵管妊娠42例,卵巢異位妊娠5例,腹腔妊娠2例。所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版關(guān)于異位妊娠的診斷。

1.2 腹腔鏡治療方法

使用德國Wolf公司腹腔鏡、冷光源、CO2氣腹機、通液器、腹腔鏡吸引器等相關(guān)手術(shù)器械。擇期手術(shù)多采用持續(xù)硬膜外麻醉,急癥手術(shù)多采用全身麻醉,密切監(jiān)測生命體征。術(shù)前準(zhǔn)備同一般開腹手術(shù),但不留置導(dǎo)尿管,常規(guī)方法充氣,置鏡快速吸盡腹腔積血,依次檢視子宮、雙卵巢、雙輸卵管、闊韌帶、子宮直腸窩,全面檢查盆腔情況。根據(jù)病灶是否破裂,病人生育要求,病灶周圍有無粘連決定手術(shù)方式(輸卵管開窗術(shù)或輸卵管切除術(shù))。對未破裂的而需要保留輸卵管者,采用輸卵管切開取胚胎術(shù),注意勿反復(fù)鉗夾及吸引,于病灶上方輸卵管腔局部注射氨甲碟啶20mg。卵巢妊娠者用電刀行部分卵巢切除術(shù),創(chuàng)面用電凝止血,腹腔妊娠(大網(wǎng)膜妊娠),分離粘連后用套圈套扎病變大網(wǎng)膜,切除病灶,殘斷電凝加固,對于無生育要求或雖有生育要求,但輸卵管破壞嚴(yán)重?zé)o法保留者,采用自制滑結(jié)套圈套扎切除法,術(shù)后觀察血壓、脈搏及腹部體征,術(shù)后1周復(fù)查血HCG并與術(shù)前比較。術(shù)中使用生理鹽水反復(fù)沖洗腹盆腔至沖洗液清亮,術(shù)后不放置引流管。所有切除組織均送病理檢查。

2 結(jié)果

本組76例異位妊娠手術(shù)均在腹腔鏡下完成,無術(shù)時及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后體溫均≤38℃,術(shù)后24h內(nèi)監(jiān)測血壓、脈搏均正常,術(shù)后不留置導(dǎo)尿管,術(shù)后6h進普食,靜脈點滴抗生素1d,病人術(shù)后疼痛輕,無需應(yīng)用止痛劑。術(shù)后2～4d出院行輸卵管切開取胎術(shù)者術(shù)后1周血HCG值與術(shù)前相比下降50%以上。全部病人術(shù)后病理報告與臨床診斷100%符合。90例患者均治愈,臨床治愈率100%。對有生育要求且保留輸卵管者,于術(shù)后1個月,月經(jīng)恢復(fù)干凈后3～7d行輸卵管碘油造影(HSG),并隨訪術(shù)后的妊娠情況。

3 討論

受精卵在子宮體腔以外部位著床稱異位妊娠(EP),習(xí)稱宮外孕。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一,發(fā)病率約為1%,是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一[1]。異位妊娠中以輸卵管妊娠最為多見,約占異位妊娠的95%～98%[2]。鑒于目前的診療技術(shù)水平,在異位妊娠發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)出血之前即能診斷,并得到及時治療。但是,也有不少異位妊娠,特別是臨床癥狀和體征不典型者,常易導(dǎo)致誤診。所以有“異位妊娠最容易診斷,異位妊娠最不易診斷”之說。異位妊娠的病因主要由輸卵管病變引起,既往有原發(fā)或繼發(fā)不孕史、異位妊娠史和行人工受精技術(shù)是異位妊娠的高危因素。由于近年來各種因素造成生殖道的炎癥和人工流產(chǎn)增加,以上2種因素均可影響輸卵管,是造成異位妊娠增加的原因之一。異位妊娠的主要臨床癥狀表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛和進行性不規(guī)則陰道流血診斷常依靠臨床表現(xiàn)、婦科檢查附件包塊、B超以及β-HCG升高、陰道后穹隆穿刺等方法進行綜合診斷。對不典型病例和早期異位妊娠應(yīng)進行仔細(xì)的婦科檢查及綜合全面的輔助檢查,以便能夠早期診斷、早期治療。腹腔鏡手術(shù)用于治療婦科疾病日漸廣泛。主要是因為:腹腔鏡手術(shù)對盆、腹腔臟器干擾少,術(shù)中出血少,術(shù)后恢復(fù)快,疼痛輕,用藥少,住院時間短,腹壁切口愈合后疤痕幾乎不易察覺,具有明顯的優(yōu)越性;腹腔鏡手術(shù)時視野較開腹手術(shù)更清晰,易于發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)炎癥、粘連及較小的子宮內(nèi)膜異位病灶,將其一并處理。因此,腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠是首選的手術(shù)方式[3～7]。對于癥狀不典型,體征不明顯的早期異位妊娠、尚未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血的未破裂異位妊娠,盡早施行腹腔鏡手術(shù),以避免妊娠破裂引起大出血,同時為保留生育功能的婦女贏得了時間。異位妊娠大出血是否是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證,目前意見不一。在國內(nèi),多數(shù)人將異位妊娠大出血列為腹腔鏡手術(shù)禁忌證。我們應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠76例,其中腹腔內(nèi)積血量300～2800mL者44例(Ⅰ組),腹腔內(nèi)積血量<300mL者32例(Ⅱ組),經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理Ⅰ組和Ⅱ組的住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等均無顯著性差異(P>0.05)76例手術(shù)均無術(shù)時術(shù)后并發(fā)癥,臨床治愈率100%。筆者認(rèn)為異位妊娠破裂大出血,病灶有活動性出血,也不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。盡管腹腔大量積血給腹腔鏡手術(shù)增加了一定的難度,但只要術(shù)中處理恰當(dāng),也能成功完成手術(shù)。全麻病人腹肌松弛好,操作空間大,如手術(shù)者操作熟練,穿刺快,進腹時間比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)不會長;并可迅速吸出腹腔積血,找到病灶部位,進行止血處理,比開腹手術(shù)簡單而快。盡管異位妊娠大出血不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證,仍應(yīng)預(yù)防腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為隨著手術(shù)者經(jīng)驗增加,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)腹手術(shù)[8～9]。為了預(yù)防腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥,主要應(yīng)注意以下幾點:加強手術(shù)醫(yī)師的培訓(xùn),建立相對固定的腹腔鏡手術(shù)組;術(shù)前必需進行認(rèn)真檢查器械設(shè)備配件,保證充氣、照明、沖吸各個環(huán)節(jié)完好無誤,使氣腹?jié)M意、視野清晰、操作方便,術(shù)中有人專門在臺下掌管儀器;做好處理出血的準(zhǔn)備:臺上時刻準(zhǔn)備好大小2個套結(jié),一旦發(fā)現(xiàn)有出血點,立即套扎止血,盡量使用機械止血,原則上不使用電凝止血;做隨時開腹手術(shù)的準(zhǔn)備及時處理腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生的嚴(yán)重?fù)p傷問題。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:110.

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