王炳亮

(岳陽市三人民醫(yī)院 湖南岳陽 414000)

食道內(nèi)進(jìn)入異物是臨床上常見的病例,傳統(tǒng)的取物方法一般都是用硬質(zhì)食道鏡取出異物,該方法操作難度較大,對(duì)病人帶來的痛苦也較大。在內(nèi)鏡技術(shù)不斷完善以及器械設(shè)備不斷普及的情況下,在胃鏡介入下取出食道內(nèi)異物的技術(shù)逐漸成熟,可以降低操作難度和減少病人的痛苦。筆者就本院2008年1月至2009年12月共56例食道進(jìn)入異物的病人,在胃鏡介入下取出食道異物方法談?wù)勎覀兊捏w會(huì),作為拋磚引玉,敬請(qǐng)同行指教。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年1月至2009年12月共56例食道進(jìn)入異物的病人,其中男性39例,女性37例,年齡6～72歲,平均41歲。食道進(jìn)入異物到就診時(shí)間最短1h,最長6d。進(jìn)入食道的異物種類分別為:魚刺18例,硬幣12例,骨刺16例,紐扣4例,義齒4例,戒指2例。異物滯留部位大部分在咽喉下面食道的上段。

1.2 器械與方法

1.2.1 器械準(zhǔn)備 采用電子胃鏡(OLYMPUS GIF-XQ240、GIF-XQ260)、活檢鉗、異物鉗、三爪鉗、鼠齒鉗、網(wǎng)籃、圈套器等,一般來說所用的取異物器鉗要根據(jù)異物大小、形態(tài)、性質(zhì)進(jìn)行選擇,遇到銳利的異物時(shí),為保護(hù)消化道黏膜可選用套管、透明帽等。同時(shí)還要準(zhǔn)備好止血?jiǎng)⒛I上腺素、氧氣及其輸氧設(shè)備、輸液用液體藥物等急救藥品。

1.2.2 方法 對(duì)食道進(jìn)入異物的病人,不能延誤診斷時(shí)間,要隨到隨診,首先詳細(xì)詢問病人或其親屬吞服異物的時(shí)間、性質(zhì)、形態(tài)及數(shù)量,異物為何物;進(jìn)行X線透視,觀察異物大小、所在位置、形態(tài)特征,異物與鄰近器官的關(guān)系,異物是否導(dǎo)致食道破損等基本情況。

在對(duì)病人進(jìn)行取物手術(shù)前須禁食6h以上。明確病人無胃鏡檢查絕對(duì)禁忌證,對(duì)病人做好解釋工作,解除病人思想顧慮。對(duì)于能夠配合的大齡兒童和成年人按常規(guī)胃鏡檢查準(zhǔn)備,告知取物時(shí)必須與醫(yī)生配合的要點(diǎn),口服利多卡因膠漿,如果病人特別緊張那么可以給予地西泮10mg及解痙靈20mg,使病人鎮(zhèn)靜。對(duì)于年齡較小的兒童和無法配合的病人,就在全麻下進(jìn)行取物手術(shù)。取物時(shí)讓病人左側(cè)臥于手術(shù)床上,將衣領(lǐng)松開,有義齒的將其取下,頭下墊適當(dāng)高度的枕頭,要求病人屈膝,將手自然放于胸前,頭略后仰,利于胃鏡進(jìn)退。把牙圈放入病人口內(nèi),讓病人緊緊咬住牙圈。按照常規(guī)辦法緩慢循腔進(jìn)鏡,邊進(jìn)邊仔細(xì)觀察,一旦發(fā)現(xiàn)異物立即停止進(jìn)鏡,千萬不能將胃鏡超過異物,盡量讓異物顯露在鏡前。在仔細(xì)觀察異物的形狀、位置及與周圍關(guān)系后,選擇合適的取出器。如果是圓形金屬異物,如戒指、假牙、硬幣、紐扣等,則采用異物鉗,用鉗夾牢異物一端后隨胃鏡一起慢慢退出;如果是形狀不規(guī)則并且較大的異物,就要使用圈套器套住再慢慢隨胃鏡退出;若是異物一端直徑大另一端小而光滑,而有銳利的尖角,在提取時(shí)要將光滑端先引出,用圈套器套住的一端位置不要超過1cm,不然退出咽喉部常有困難;若是球形較光滑的異物,用網(wǎng)籃套住就行了。在套取異物之后,要求病人配合醫(yī)生把胃鏡慢慢退出,胃鏡退出時(shí)要使異物的縱向與食道平行。鉗取異物時(shí),力求牢固,常選擇特定的支撐點(diǎn),如金屬異物的邊緣、義齒的鋼絲等。在胃鏡與異物一起退出時(shí),異物緊緊靠住內(nèi)鏡,不能留有間隙,不然就會(huì)發(fā)生異物與胃鏡脫位現(xiàn)象,在異物通過咽喉部位時(shí),適當(dāng)將病人的頭部后仰,使咽喉部位與口咽成一條直線,也可以要求病人連續(xù)咽口水,以利異物順利取出。由于食道上段異物取出時(shí)病人惡心難忍,容易將胃鏡滑出咽喉部,此時(shí)助手應(yīng)用左手固定胃鏡,右手操作,以提高異物取出的成功率。

2 結(jié)果

對(duì)于56例食道存在異物的病人在胃鏡介入下取物,54例病人的異物順利取出,有2例異物為義齒異病人,由于在取義齒的過程中損傷了食道,發(fā)生了頸部皮下氣腫,鉗取異物失敗,將病人轉(zhuǎn)到外科手術(shù)治療,胃鏡介入下取物的成功率為96.4%。其中在取物過程中有4例由于進(jìn)鏡后注氣致使食道發(fā)生擴(kuò)張,異物從食道的中段直往下滑,直到滑至食道的下段后才夾住而成功取出;有6例在取出異物時(shí)食道黏膜破損有少量滲血,在取出異物后用去甲腎上腺素2mg+生理鹽水20mL進(jìn)行局部沖洗止血;有4例病人因?yàn)楫愇锏妮^銳利的魚刺,較長時(shí)間嵌頓在食道黏膜上,異物取出時(shí)發(fā)現(xiàn)食道黏膜開始糜爛,通過抗感染、禁食治療都很快愈合。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 病因

從食道的生理學(xué)解剖特點(diǎn)來看,整個(gè)食道有3個(gè)生理性狹窄區(qū)。位于咽與食管相續(xù)處,正對(duì)第6頸椎體下緣,距離門齒大約15cm處,為食道的第一狹窄區(qū),這是由于環(huán)咽肌收縮所致,是最狹小處內(nèi)徑約為1.5cm,是異物在食道中嵌頓幾率最高處。第2個(gè)狹窄區(qū),位于主動(dòng)脈和氣管分叉的后方,相當(dāng)?shù)?0胸椎平面,距中切牙約40cm處,也是食管內(nèi)異物易存留處;第3個(gè)狹窄區(qū)位于食管穿過膈的食管裂孔處。人們?cè)谶M(jìn)食或誤吞異物容易卡在這3個(gè)狹窄區(qū)。根據(jù)臨床的有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道,發(fā)生食道內(nèi)異物有50%～80%都嵌頓在第二狹窄處,嵌頓在第一狹窄區(qū)相對(duì)少一些,嵌頓在第三狹窄區(qū)非常少。

如果病人進(jìn)食時(shí)速度過快,加上注意力不集中,在沒有仔細(xì)咀嚼食物的情況下就咽下,往往會(huì)出現(xiàn)食物中的魚刺、骨刺或其它異物嵌頓在食道狹窄處;再有少數(shù)病人是由于自殘故意吞入異物嵌頓在食道狹窄處。病人食道中嵌頓異物之后會(huì)出現(xiàn)咽下疼痛、吞咽困難,大多數(shù)病人不能進(jìn)食,有的嚴(yán)重到危及生命,因此必須及時(shí)取出異物。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

從病人來到醫(yī)院開始,醫(yī)生就要高度重視,首先要安撫病人及其家屬,穩(wěn)定病人的情緒。再詳細(xì)詢問食道中所留異物的時(shí)間、性質(zhì)、形態(tài)及數(shù)量,異物為何物;一般要進(jìn)行經(jīng)食道X線和鋇棉檢查,鋇棉檢查之后食道有鋇棉殘留,可以判斷食道異物的位置。告訴病人及其家屬實(shí)行禁食、禁水,做好術(shù)前準(zhǔn)備。還要根據(jù)不同年齡、不同文化、不同職業(yè)的病人進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理,詳細(xì)講解胃鏡下取異物的方法、優(yōu)點(diǎn)及必要性和配合要領(lǐng),消除病人的緊張恐懼心理,使病人以良好的心態(tài)接受治療,并與病人簽下知情同意書。

3.3 術(shù)中觀察

在取異物的過程中由于醫(yī)生全神貫注地實(shí)施手術(shù),不能很好地觀察病人的整體反應(yīng),這時(shí)病人的病情變化主要靠護(hù)士的觀察,特別是病人的一些有無意識(shí)的情緒改變,如口唇發(fā)紺、喉頭痙攣、屏氣等現(xiàn)象,若是出現(xiàn)這些現(xiàn)象,要馬上暫停手術(shù)。這是缺氧癥狀,要進(jìn)行供氧處理,在病人缺氧癥狀緩解后再行手術(shù)。我院的56例手術(shù)過程中有2例出現(xiàn)口唇發(fā)紺、屏氣現(xiàn)象,在及時(shí)供氧之后癥狀緩解,手術(shù)順利完成。在手術(shù)過程中還要注意觀察異物在鉗住移出過程中一定要緩慢穩(wěn)定,不能讓異物劃傷食管黏膜。

3.4 術(shù)后護(hù)理

在食道的異物取出之后要囑咐囑病人多臥床休息,如果是銳利異物在取出之后應(yīng)再進(jìn)鏡觀察,看是否對(duì)于食道有損傷,若是沒有損傷病人在2h后可以進(jìn)食;若是食道有損傷,在術(shù)后2h只能進(jìn)冷流質(zhì)食物,最好的純牛奶,這是高蛋白食物,可以在消化道形成一層保護(hù)膜,對(duì)修復(fù)創(chuàng)面有利于,還應(yīng)該開適當(dāng)?shù)囊炙釀┖宛つけＷo(hù)劑進(jìn)行治療;對(duì)于食道黏膜損傷嚴(yán)重的,要禁食、住院觀察、監(jiān)視病人生命體征的變化,特別注意是否有活動(dòng)性出血,及時(shí)服用抗?jié)兒涂股厮幬铩?/p>

3.5 健康教育

食道進(jìn)入異物是一種常見病種,在進(jìn)食的過程中要細(xì)嚼慢咽,不能暴食暴飲。若遇到骨刺類的食物,不要匆忙驚慌,仔細(xì)咀嚼慢慢把骨刺吐出;有義齒的老年人,注意食物的種類,最好不要吃黏性很強(qiáng)的食物,有損壞的義齒要及時(shí)修正,在睡覺之前取下義齒;教育兒童千萬不能把扣鈕、硬幣及較小的玩具等放入口中。在誤咽異物進(jìn)入食道之后,千萬不能強(qiáng)行用飯團(tuán)、饅頭、韭菜等吞咽,這樣容易加重食道損傷,加重病情,增加取出異物的難度,要立即送醫(yī)院及時(shí)將異物取出。

從我院的56例食道進(jìn)入異物病人胃鏡下取出的回顧性分析來看,食道異物在胃鏡介入下取出是可行的,比硬質(zhì)食道鏡取物更加簡便、成功率高、病人痛苦小。

[1]李益農(nóng),陸星華.消化內(nèi)鏡學(xué)[M].第2版.北京:科學(xué)出版社,2006.

[2]饒立,張惠琴,梁亞.食道異物的治療及護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22.

[3]羅小萍,王清惠,黃阿梅.食管異物內(nèi)鏡下治療的護(hù)理體會(huì)[J].職業(yè)與健康雜志,2007,23.