肖海燕

(遼寧省撫順市第四醫(yī)院乳腺科 遼寧撫順 113000)

乳腺癌是我國最常見的女性惡性腫瘤之一。近年來,乳腺癌外科手術(shù)范圍亦趨縮小,更加重視術(shù)后病人的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)對保留ICBN缺乏認識和重視,常引起患側(cè)臂腋部皮膚感覺異常,影響病人術(shù)后生存質(zhì)量。我科在2007年3月至2009年2月期間對38例乳腺癌改良根治術(shù)病人施行保留ICBN 26例,現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例均為女性,年齡30～69歲,中位年齡49歲。Ⅰ期4例,Ⅱ期24例,Ⅲ期10例。其中浸潤性導管癌33例,浸潤性小葉癌2例,黏液腺癌2例,導管原位癌1例。

1.2 手術(shù)方法

本組術(shù)式均為改良根治術(shù)。解剖該神經(jīng)有3條途徑:(1)經(jīng)起始部;(2)經(jīng)腋靜脈下方;(3)經(jīng)背闊肌途徑。筆者采用第2種途徑尋找ICBN。具體方法:取橫切口,游離皮瓣,將連同皮下脂肪的全乳房及其深面的胸大肌筋膜,整塊分離直達腋窩,剪開喙鎖筋膜,Patey術(shù)式則切除胸小肌,顯露腋靜脈,可先清除腋靜脈周圍的淋巴及脂肪組織,然后順胸壁由上而下清掃,于胸小肌外側(cè)緣后方與第二肋間隙交界處可見一直徑約1.5～2mm的橫行琴弦狀索狀物穿出肋間,走行與胸長神經(jīng)相垂直,即為ICBN,予以保護后,在其深面繼續(xù)完成腋窩清掃術(shù)。若發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)明顯腫大融合或與之有粘連或者鉗夾、誤扎,則放棄保留該神經(jīng)。

2 結(jié)果

本組38例患者,共保留ICBN 26例,保留率68.4%.保留失敗12例,38例患者在隨訪第1、6、24個月期間局部均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡。保留肋間臂神經(jīng)26例中術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺正常23例(88.5%),感覺異常3例(11.5%),而切除ICBN的12例病人均有感覺異常。局部感覺異常主要表現(xiàn)為上臂內(nèi)側(cè)、腋下、肩胛等部位皮膚麻木、疼痛或燒灼感、沉重感、蟻行感等。

3 討論

3.1 ICBN的解剖

ICBN為第二肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支,是純感覺神經(jīng)。該神經(jīng)位于胸小肌外側(cè)緣后方的第二肋間穿出肋間肌和前鋸肌,有時還有第一或第三肋間神經(jīng)的分支加入,直徑約2mm左右,在胸背動、靜脈淺面行走并穿過腋脂墊,越過背闊肌上部前緣,于腋靜脈下方進入上臂,主要分布于上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚,其分布范圍存在個體差異。

3.2 保留ICBN的臨床應用價值

既往的根治術(shù)中常規(guī)切除ICBN,只強調(diào)保留胸長及胸背神經(jīng),以避免術(shù)后發(fā)生上肢運動功能障礙。而腋下、上臂內(nèi)側(cè)、肩胛部感覺異常已成為患者長時期不能擺脫惡性腫瘤陰影的主要因素之一。多認為與術(shù)中損傷或切除ICBN有關(guān)［1］。Roses等［2］報道200例乳腺癌根治術(shù)中切除ICBN 190例,保留該神經(jīng)10例,術(shù)后臂腋部有麻木感者153例(76.5%),疼痛持續(xù)者5例(2.5%)。Temple等［3］報道乳腺癌腋淋巴清掃術(shù)保留ICBN 26例,其中感覺正常23例(88.5%),感覺異常3例(11.5%)。我們認為對少數(shù)保留ICBN而術(shù)后出現(xiàn)感覺異常者,可能與術(shù)中游離該神經(jīng)時過度牽拉或鉗夾損傷有關(guān),也可能因為部分患者術(shù)后瘢痕形成和局部炎癥刺激,以及皮瓣張力過大,壓迫ICBN所致。隨著對乳腺癌生物特性的深入認識及病人對生活質(zhì)量的要求不斷提高,有目的地在乳腺癌術(shù)中保留ICBN,減少術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺異常的發(fā)生率,改善術(shù)后生活質(zhì)量,具有良好的臨床應用價值。

3.3 保留ICBN對手術(shù)操作及效果的影響

在清掃腋下脂肪、淋巴組織時顯露、保護ICBN基本上不增加手術(shù)操作難度及手術(shù)時間［4］。Temple等［3］對50例Ⅰ期保留ICBN者隨訪5年,未見局部復發(fā)轉(zhuǎn)移病例;對保留ICBN患者隨訪24個月也未見有腋下和胸壁轉(zhuǎn)移復發(fā),表明術(shù)中保留ICBN對乳腺癌根治術(shù)的效果沒有影響。但并非所有乳腺癌手術(shù)都可以保留ICBN,要根據(jù)術(shù)中具體情況而定,如患者出現(xiàn)患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大、粘連、固定或ICBN受腫瘤粘連、侵犯等則不應保留ICBN。

[1]范忠林,宋振川,等.乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床價值[J].中華外科雜志,2001,39(10):773～774.

[2]Roses DF,Brooks AD,Harris MN,et al.Complications of level I and II and axillary dissection in the treatment of carcinoma of the breast[J].Ann Surg,1999,230(2):194～201.

[3]Temple WJ,Ketcham AS.Reservations of the intercostobrachial nerve during axilllary dissection for breast cancer[J].Am J Surg,1985,150(5):585～588.

[4]陸澄,楊鵬,等.乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的意義[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2002,30(5):319～320.