張靜 羅丁 楊順秋 商艷霞 普雪瓊 王澤姣

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院肝膽外科 昆明 650032)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是通過(guò)十二指腸鏡將造影導(dǎo)管插入胰膽管并注入造影劑,在X光透視下進(jìn)行的一種旨在診斷胰膽管疾患的有創(chuàng)性檢查和治療手段。內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)在ERCP的基礎(chǔ)上,切斷Oddi括約肌,達(dá)到治療膽總管結(jié)石與十二指腸狹窄等疾患作用[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2009年3月間,共觀察101例患者,其中男57例,女44例,年齡22～79歲,平均年齡54.5歲。

1.2 手術(shù)方法

67例行單純性ERCP術(shù),占66.3為%;合并EST17例,占16.8%,其中切開(kāi)并取石11例,占10.8%,引流并支架置入6例,占5.9%。

1.3 結(jié)果

并發(fā)癥8例:出血4例,占3.9%;重癥急性胰腺炎2例,占1.9%;穿孔2例,占1.9%。經(jīng)保守對(duì)癥處理治愈4例,占比例3.9%,手術(shù)治療4例,占比例3.9%,術(shù)后死亡3例,占2.9%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

將資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,所得數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

2 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥

2.1 出血

出血的原因有:術(shù)者操作不熟練,患者凝血功能低下,切開(kāi)位置不正確或切開(kāi)部位過(guò)重。術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血時(shí),少量不用處理,注意觀察便可,若出血量過(guò)多,且病人出現(xiàn)煩燥,應(yīng)注意一旦出血不止,需及時(shí)送病人入手術(shù)室行開(kāi)腹手術(shù)止血。

2.2 術(shù)后急性胰腺炎

因置入內(nèi)鏡管道時(shí)不順,反復(fù)多次插管,膽道和胰腺同是一個(gè)道口,由于插管機(jī)械刺激,行EST后乳頭水腫,易誘發(fā)水腫性胰腺炎,甚至于發(fā)展成重癥急性胰腺炎,是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一,插管次數(shù)與術(shù)后胰腺炎呈正比[2]。

2.3 術(shù)后穿孔

術(shù)后穿孔是ERCP、EST術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。EST術(shù)后穿的發(fā)生率較低,其中與十二指腸穿孔多見(jiàn)[3],與操作者的技術(shù)及十二指腸乳頭改變有關(guān)[4]。

3 并發(fā)癥的觀察護(hù)理

3.1 出血的觀察

病人ERCP術(shù)后回病房,注意交接班,重點(diǎn)在術(shù)后6h內(nèi)觀察有無(wú)出血征兆,每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏1次,觀察病人神情。一旦出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱、大汗淋漓,提示可能有內(nèi)出血,出血量大,有休克傾向的[7]病人應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組4例出血均及時(shí)發(fā)現(xiàn),采取有效治療措施,病人治愈康復(fù)出院。

3.2 急性胰腺炎觀察

患者術(shù)發(fā)病時(shí)間一般在術(shù)后1～4d內(nèi)[5],術(shù)后當(dāng)日內(nèi)重點(diǎn)觀察病人腹痛、腹脹情況、有無(wú)高熱,次晨常規(guī)抽血查血、尿淀粉酶,作為確診依據(jù),若兩者升高盡快給予藥物治療,抑制胰腺功能。術(shù)后當(dāng)日作為預(yù)防,使用奧曲肽0.3mmg肌注或是靜脈24h泵管泵入,輸液過(guò)程中注意避免出現(xiàn)輸液反應(yīng)。若病人發(fā)熱時(shí),注意與胰腺炎引起的發(fā)熱區(qū)別。本組并發(fā)癥2例,經(jīng)采取手術(shù)等治療手段,因誘發(fā)嚴(yán)重胰腺炎均死亡。

3.3 穿孔的觀察

術(shù)后注意觀察病人腹部情況,若發(fā)現(xiàn)患者腹痛持續(xù)不止,且被動(dòng)體位,用止痛措施效果不佳,查體腹膜刺激征陽(yáng)性[6],提示可能出現(xiàn)穿孔,盡快通知醫(yī)生,采取手術(shù)治療,均可治愈,若發(fā)現(xiàn)較晚,手術(shù)時(shí)病人也形成彌漫性腹膜炎,治愈的難度較大,死亡率高。護(hù)士要特別注意病人腹痛情況,當(dāng)病人出現(xiàn)腹部疼痛時(shí),注意觀察疼痛的性質(zhì)、部位、病人的體位,掀開(kāi)病人衣服查看疼痛部位。有1例病人年齡偏大,當(dāng)進(jìn)行護(hù)理查房時(shí)發(fā)現(xiàn),病人疼痛難忍,明顯被動(dòng)體位痛苦面容。術(shù)后已15h,及時(shí)通知主任及主管醫(yī)生查看,考慮病人出現(xiàn)穿孔,送入手術(shù)室,術(shù)后因年齡偏大,出現(xiàn)嚴(yán)重的其它并發(fā)癥導(dǎo)致病人死亡。從這例病人的死亡提示:腹部疼痛時(shí),護(hù)士查看病人腹部情況,為醫(yī)生提供動(dòng)態(tài)的病情觀察是一重點(diǎn),觀察此類(lèi)術(shù)后病人一定要有敏銳的觀察力和責(zé)任心,決不可輕視任何一個(gè)小的癥狀,才能做到有效的觀察護(hù)理。本組此并發(fā)癥2例,雖經(jīng)手術(shù)治療,1例由于病情過(guò)重死亡。

[1]陳訓(xùn)如,田伏洲,黃大熔.微創(chuàng)道外科手術(shù)學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000:57.

[2]王建承,彭承宏.ERCP所致膽胰匯合部并發(fā)癥的診斷與處理[J].外科理論與實(shí)踐,2009,14(2):152

[3]王健,杜波,胡兵.EST后近期嚴(yán)重并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(5):489.

[5]王建承,彭承宏.ERCP所致膽胰匯合部并發(fā)癥的診斷與處理[J].外科理論與實(shí)踐,2009,14(2):150.

[6]魏麗.內(nèi)鏡下留置鼻膽管引流術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版),2009,5(3):19.