崔秀嫻 國(guó)春玲 潘淑杰

(黑龍江省大慶市龍南醫(yī)院腎內(nèi)科 黑龍江大慶 163000)

肥胖是指體重指數(shù)(BMI,即體重kg與身高m平方之比)超過(guò)28的一種疾病狀態(tài)。肥胖是當(dāng)代發(fā)病率日益增高的一個(gè)流行病,它不僅僅是睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓、高血脂、心臟血管病、糖尿病的高危因素,還可直接導(dǎo)致腎損害即稱(chēng)為肥胖相關(guān)性腎病(obesity-related glomerulopathy,ORG)[1]。本文對(duì)肥胖相關(guān)性腎病臨床表現(xiàn)及其診治進(jìn)展進(jìn)行了綜述,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床表現(xiàn)

ORG多見(jiàn)于成年肥胖患者,老年及兒童肥胖者也可發(fā)生,男性多于女性。腎損害發(fā)病隱匿,早期僅表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率增高及微量白蛋白尿。腎病患者有以下特點(diǎn)需考慮本病:(1)肥胖,BMI≥28kg/m2和或男性腰圍≥85cm,女性腰圍≥80cm[2]。(2)少到中等量蛋白尿,且以中分子蛋白質(zhì)為主或即使有大量蛋白尿而無(wú)明顯低蛋白血癥和水腫等。(3)腎臟體積增大,腎小球?yàn)V過(guò)率增高。(4)腎活檢表現(xiàn)為腎小球體積普遍增大,或伴有FSGS病變[3]。(5)無(wú)明確糖尿病。

2 鑒別診斷

ORG并無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)和腎活檢病理改變,因此需綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和腎活檢病理,并除外其他原因造成。所以必須通過(guò)對(duì)肥胖患者進(jìn)行血液檢查、血常規(guī)、肝、腎功能、血脂檢驗(yàn)、快速血糖儀測(cè)定空腹血糖、糖耐量的各項(xiàng)檢測(cè),同時(shí)行空腹血游離胰島素濃度檢查,計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR,空腹血糖濃度、空腹血胰島素濃度以及尿液檢查等檢驗(yàn)結(jié)果加以診斷。這需要各項(xiàng)檢驗(yàn)相結(jié)合。隨著生活方式的改變和腎臟病診斷水平的不斷提高,我國(guó)的腎臟病譜出現(xiàn)了一些變化,繼發(fā)性腎臟病尤其是代謝性腎臟病發(fā)病率有所提高,原發(fā)性腎小球腎炎的發(fā)病率比例相對(duì)下降。所以肥胖相關(guān)性腎病需與下列疾病相鑒別。

2.1 特發(fā)性FSGS(I-FSGS)

當(dāng)肥胖患者腎活檢表現(xiàn)為FSGS樣病變時(shí)需與I-FSGS相鑒別。臨床角度而言,I-FSGS起病年齡較輕,在我國(guó)類(lèi)似的相關(guān)報(bào)道中,肥胖相關(guān)性腎病患者年齡段為31～40歲,發(fā)病率最高(43.90%),通常男性的發(fā)病率占多數(shù)。通常發(fā)病的患者是由于腎小球的“三高”、脂代謝紊亂、高鹽攝入和腎小管納處理的改變和肥胖的本身導(dǎo)致腎臟生理結(jié)構(gòu)改變。腎病綜合征更為嚴(yán)重,低蛋自血癥及浮腫較為突出,動(dòng)脈粥樣硬化更嚴(yán)重,較快進(jìn)展至腎功能不全[4]。

2.2 糖尿病腎病(DN)

ORG可出現(xiàn)與早期糖尿病相似的臨床和病理改變?nèi)缒I臟增大、GFR增高、白蛋白尿,二者容易混淆。尿檢多為小～中等量的蛋白尿,最初患者ORG檢驗(yàn)為微量白蛋白尿(52%)低白蛋白血癥及腎病綜合征的發(fā)生率低的原因可能與足突細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度、蛋白尿出現(xiàn)速度、蛋白尿的嚴(yán)重程度及選擇性、小管重吸收及分解濾過(guò)蛋白的能力等因素有關(guān)。血脂異常多為單純的甘油三脂升高最多,占100%。檢驗(yàn)結(jié)果表明的顯性蛋白尿或大量蛋白尿(48%),肥胖患者存在明顯的高胰島素血癥、瘦素水平增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,可以活化RASHJ。活化的RAS系統(tǒng)帶來(lái)血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生增加,通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)和非血流動(dòng)力學(xué)兩條途徑,更進(jìn)一步加重了腎臟損害。因此,嚴(yán)密檢測(cè)空腹血糖、餐后2h血糖、葡萄糖耐量、糖化血紅蛋白等有助于兩者的鑒別。

2.3 繼發(fā)性FSGS

因肥胖和高血壓常同時(shí)出現(xiàn),也會(huì)出現(xiàn)蛋白尿和腎功改變。但超過(guò)10年以上的高血壓病史,腎小管損害的臨床表現(xiàn)(夜尿增多、尿濃縮功能減退)眼底的改變彩超提示心臟和腎臟以及腎動(dòng)脈的改變、腎單位減少(如腎單位稀少巨大癥、腎臟發(fā)育不良、返流性腎病、孤立腎等)、鐮狀細(xì)胞病、HIV或海洛因相關(guān)性腎病等均可引起FSGS,根據(jù)原發(fā)病特征可以作出鑒別[5]。

2.4 良性高血壓腎硬化

肥胖與高血壓常共存,良性高血壓腎硬化可以出現(xiàn)蛋白尿或腎功能不全,兩者應(yīng)注意鑒別。

3 臨床治療

臨床治療ORG應(yīng)采取綜合手段,主要包括減輕體重是最有效的途徑。通過(guò)檢測(cè)減肥體重前后腎血漿流量(RFP)和腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)以及蛋白排泄率,證實(shí)早期的體重控制是有效的途徑控制其進(jìn)展、糾正胰島素抵抗、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等,不應(yīng)使用激素和免疫抑制劑。

3.1 減輕體重是最有效的治療方法

降低體重可以降低腎小球高濾過(guò),改善基膜功能,降低血漿腎素和醛固酮水平從而減輕腎小球損傷。具體措施包括飲食控制(低熱卡、低脂肪)、適量運(yùn)動(dòng)以及培養(yǎng)良好的生活方式,達(dá)到目標(biāo)體重。減肥無(wú)效者可以通過(guò)藥物及手術(shù)來(lái)達(dá)到減輕體重的目的。

3.2 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

ACEI和ARB除了通過(guò)降低腎小球內(nèi)高壓力高濾過(guò)狀態(tài)降低蛋白尿的排除外,還可通過(guò)其他機(jī)制直接減少尿蛋白排泄。最近也有報(bào)道單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用貝那普利及厄貝沙坦對(duì)肥胖Zucker大鼠進(jìn)行治療,結(jié)果兩藥聯(lián)合治療療效顯著優(yōu)于單藥治療。因此對(duì)于此類(lèi)藥物能否改善腎小球硬化并阻制其向ESRD發(fā)展還需要長(zhǎng)期的臨床觀察。

3.3 胰島素增敏劑

由于胰島素抵抗在ORG發(fā)病中占有重要位置。因此使用噻唑烷二酮類(lèi)化合物如羅格列酮可改善胰島β細(xì)胞功能、胰島素抵抗及相關(guān)的代謝紊亂,理論上對(duì)ORG的治療有效,但長(zhǎng)期使用這類(lèi)藥物的副作用較多。中藥大黃有效成分大黃酸能明顯改善胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝,有很好的臨床應(yīng)用前景。

3.4 其他

如他汀類(lèi)調(diào)脂藥和抗瘦素受體抗體。肥胖患者通常伴有高脂血癥、高尿酸血癥、胰島素抵抗綜合征、糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征等,ORG的治療首先強(qiáng)調(diào)的是減輕體重,這些因素均會(huì)促進(jìn)ORG的進(jìn)展,ACEI以及ARB胰島素增敏劑等藥物使用尚需要隨機(jī)對(duì)照循證醫(yī)學(xué)研究。應(yīng)當(dāng)積極控制與治療。

[1]沈雯雯,劉志紅,陳慧梅,等.肥胖相關(guān)性腎病:體重指數(shù)與蛋白尿的關(guān)系[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2009,18(6):504～513.

[2]胡偉新.肥胖相關(guān)性腎病的治療[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2005,14(4):339～340.

[3]胡偉新.肥胖相關(guān)性腎病的診斷與治療[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2005,28(17):7～9.

[4]張建江,易著文,楊華彬.肥胖相關(guān)性腎病的診斷[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2006,21(5):316～317.

[5]張浩,宋立群.肥胖相關(guān)性腎病的臨床表現(xiàn)及診治[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(6):494～495.