劉偉

(河南省鄧州市第一人民醫(yī)院普通外科 河南鄧州 474150)

肝硬化患者膽囊結(jié)石的發(fā)生率增高,約為20%～30%。此類患者因特殊的解剖及病理生理改變,手術(shù)較為復(fù)雜,術(shù)中易出現(xiàn)難以控制的出血,且術(shù)后并發(fā)癥多[1]。我院從2000年1月至2009年2月共對膽囊結(jié)石并發(fā)肝硬化共78例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC),效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組78例,男51例,女27例,年齡24～75歲,平均(51.2±4.7)歲。肝炎后肝硬化69例,酒精性肝硬化9例。所有病例均經(jīng)超聲等檢查確診為膽囊結(jié)石,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查診斷為肝硬化。膽囊頸部嵌頓11例。鋇餐攝片發(fā)現(xiàn)伴有食管胃底靜脈曲張19例。31例并發(fā)脾腫大、脾功能亢進(jìn),其中白細(xì)胞低于3.0～109/L12例,血小板低于8～109/L9例。腹腔積液10例。術(shù)前肝功能Child分級A級53例,B級16例。

1.2 治療方法

氣管插管全麻。常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。低氣腹壓控制在10～12mmHg。電灼切除膽囊。術(shù)中證實(shí)為急性化膿性膽囊炎5例,急性水腫性膽囊炎3例,膽囊萎縮2例。術(shù)中見肝臟呈小結(jié)節(jié)樣改變,肝臟明顯萎縮8例。肝門區(qū)靜脈明顯曲張14例,其中曲張靜脈限于肝十二指腸韌帶14例,延及膽囊5例。行腹腔鏡膽囊切除67例,行腹腔鏡下膽囊次全切除術(shù)12例。手術(shù)時(shí)間28～125min。術(shù)后應(yīng)用抗生素。

2 結(jié)果

78例患者70例手術(shù)進(jìn)行順利,8例中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)開腹原因:三角區(qū)致密粘連4例,術(shù)中出血,鏡下止血困難4例。手術(shù)時(shí)間25～100min,術(shù)中平均出血20～180mL。3例術(shù)后發(fā)生腹壁戳孔活動性出血,在鏡下行腹壁血管縫扎術(shù)痊愈。3例術(shù)后腹腔引流管引流出大量腹腔積液700～1000mL/d,經(jīng)護(hù)肝利尿治療后,痊愈出院。16例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(體溫38.2～38.7℃),抗生素治療后好轉(zhuǎn)。住院天數(shù)6～15d,平均(7.2±1.9)d。

3 討論

肝硬化合并膽囊結(jié)石者臨床上較為常見,肝硬化患者的膽囊結(jié)石發(fā)病率約為正常人群的2～5倍[1],與膽汁成分的改變、感染、脾功能亢進(jìn)、雌激素水平增高、自由基消除障礙等有關(guān)。由于肝硬化后形成門脈高壓,膽囊區(qū)形成豐富的側(cè)支循環(huán),手術(shù)操作中易導(dǎo)致出血[2]。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以克服這一弊端。本組手術(shù)患者78例患者70例手術(shù)進(jìn)行順利,手術(shù)時(shí)間25～100min,術(shù)中平均出血20～180mL。說明該手術(shù)手術(shù)時(shí)間短,出血量少,效果較好。

3.1 做好術(shù)前評估

肝功能Child分級是臨床評估肝功能損害的依據(jù)。肝硬化及門靜脈高壓患者由于肝功能受損,凝血功能差,術(shù)中出血量多,而術(shù)后出血多是病人的死亡因素之一,A級、B級術(shù)后療效較好。凝血酶原活性是判斷死亡率的重要指標(biāo),當(dāng)凝血酶原活性＜40%～60%時(shí),患者能度過手術(shù)關(guān)。所以術(shù)前要檢查3次以上的肝功能、凝血機(jī)制。肝功能A、B級有癥狀的膽囊結(jié)石,若肝功能、凝血機(jī)制正常,可行膽囊切除術(shù),若異常,則在指標(biāo)正常后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的全身情況及與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素密切相關(guān)的指標(biāo)。

3.2 掌握手術(shù)的適應(yīng)證

恰當(dāng)?shù)牟±x擇,是手術(shù)成功的重要保障[3]。如果排除肝功能C級、重度脾功能亢進(jìn)、膽囊惡性腫瘤者、Mirizzi綜合征、對肝臟萎縮、膽囊解剖變異等幾種情況均可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。

3.3 術(shù)中處理

(1)腹壁穿刺時(shí)特別要注意避開曲張的腹壁靜脈,在完成手術(shù)后應(yīng)仔細(xì)檢查各腹壁戳孔有無出血[1]。本組有3例術(shù)后發(fā)生腹壁戳孔活動性出血,發(fā)現(xiàn)及時(shí),在鏡下行腹壁血管縫扎術(shù)痊愈。控制氣腹的壓力可減少對門靜脈或肝動脈血液灌注的影響,本組控制在10～12mmHg。(2)建立氣腹后必須用腹腔鏡做全面腹腔內(nèi)探查[4],若發(fā)現(xiàn)膽囊系膜纖維化與肝臟粘連緊密時(shí),應(yīng)考慮行腹腔鏡下膽囊次全切除術(shù)。殘留粘膜用電凝燒灼,夾閉壺腹部膽囊管殘端,或在粘膜電凝處放置引流管[5]。暴露膽囊三角時(shí),膽囊頸影響側(cè)面牽拉,從后三角分離Calot三角。(3)解剖膽囊管應(yīng)盡可能靠近與膽囊交界處,游離出其延伸段,手術(shù)必須輕柔,仔細(xì),以免意外損傷肝外膽管。手術(shù)者在解剖不清或解剖異常時(shí),應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組有8例患者因三角區(qū)致密粘連和鏡下止血困難及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

總之,腹腔鏡行膽囊切除術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石患者,創(chuàng)面小,手術(shù)和麻醉時(shí)間縮短,病人痛苦少,肝功能的損傷小,術(shù)后病人恢復(fù)快,療效好,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī),腹腔鏡是治療并發(fā)肝硬化膽囊結(jié)石的良好選擇[6]。

[1]黃建勇,趙玉亭,劉建文.膽囊結(jié)石并發(fā)肝硬化的腹腔鏡治療[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2007,10(2):176～177.

[2]許合林,宋霞,李瑞紅.膽囊結(jié)石合并肝硬化的腹腔鏡膽囊結(jié)石切除術(shù)57例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(31):7705～7706.

[3]鄧友松,翟建明.肝硬化合并膽囊結(jié)石腹腔鏡診治特點(diǎn)[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(2):190～191.

[4]李鐵,王曙光.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不同氣腹壓力對人體肝功能的影響[J].消化內(nèi)科,2002,1(4):263.

[5]吳孟超,仲劍平.外科學(xué)新理論與新技術(shù)[M].上海:上?？萍冀逃霭嫔?1996:377～378.

[6]蘭明銀,周鳳云,劉瑜,等.肝硬化患者膽囊結(jié)石的腹腔鏡治療體會[J].腹部外科,2006,19(1):20～21.