田洪英

(山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院兒科 山東煙臺 264000)

1 病例報告

患兒,邵某某,男,2歲,住院號67720。因“喉中痰鳴20余天,發(fā)熱半天”于2010年4月29日15:20,由門診以“急性支氣管炎”收入院。

20余天前患兒因吸入異物后(嗆入花生米,后被其父母倒提身體排背出來),出現(xiàn)痰鳴,氣粗,偶咳嗽,先后2次在外院就診,行胸透、胸片等檢查未見異物,給予靜點抗炎和口服化痰藥(具體用藥不詳),3d后癥狀有所減輕。家長因靜點困難,拒絕繼續(xù)靜點改用口服頭孢克肟繼續(xù)消炎治療,但喉中痰鳴始終存在。入院前4d患兒因洗澡受涼引起痰鳴加重,并伴發(fā)熱37.6℃,入我院就診,為進一步診治,門診以“急性支氣管炎”收入院。

入院時癥見,喉中痰鳴多,體溫37.6℃,伴有流涕,輕咳。患兒自發(fā)病以來,無潮熱盜汗,無寒戰(zhàn),無吐瀉,納眠可,二便調(diào)。既往生后2個月曾因“肺炎”于我院住院治療20余天好轉(zhuǎn)出院,之后反復(fù)呼吸道感染。否認有結(jié)核、肝炎、傷寒等傳染病史及接觸史,否認家族性遺傳病史。預(yù)防接種按計劃正常進行,卡巴(+)。有頭孢呋辛鈉過敏史,否認其他藥物及食物過敏史。

體格檢查:T:37.6℃、P:110次/min、R:35次/min、Wt:15kg?；純耗泻?神志清,精神可,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,自動體位,查體合作。全身皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頭顱無畸形,五官端正,耳鼻無膿性分泌物,時有清涕,唇紅無紺,咽部充血重,兩側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大,未見膿性分泌物。頸軟無抵抗,甲狀腺不大,氣管居中,胸廓對稱,三凹征陰性,心律齊,心音有力,未聞及明顯的病理性雜音,雙肺聽診呼吸音粗糙,可及大量的痰鳴音,少許呼氣性喘鳴音,未及明顯的濕性啰音。腹軟,肝脾肋下未及。脊柱四肢無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在,病理反射未引出。舌紅苔薄黃,指紋紫滯在風關(guān)。

入院后給予血常規(guī)檢查WBC:5.6×109/L、N:35.8%、L：53.9%、HB：125g/L、PLTL：240×109/L,CRP：1.0mg/L。尿、便、心電圖、心臟彩超、心肌酶檢查正常。支原體抗體檢查陽性。根據(jù)患兒的癥狀、體征和檢查的情況,給予溴已新靜點化痰,注射用更昔洛偉、乳糖酸阿奇霉素消炎和抗支原體感染,以及氧霧化(生理鹽水+異丙托溴胺混懸液+吸入用沙丁胺醇+吸入用布地奈德)每12小時1次,治療5d,喉中痰鳴略有減輕,體溫于入院后第3天下降恢復(fù)正常,但聽診雙肺呼吸音仍粗糙,喘鳴音仍然存在,與痰鳴音減輕的程度不成比例。因此為防止胸透和胸片診斷上的不明確,入院后的第6天給予胸部CT檢查,結(jié)果未見明顯異常。遂加藥頭孢哌酮/舒巴坦和甲強龍加強抗炎,并且氧霧化改用生理鹽水和氨溴索(伊諾舒)每12小時1次加強化痰作用,乳糖酸阿奇霉素用3d后停4d繼續(xù)應(yīng)用,甲強龍應(yīng)用3d停藥,住院后的第13天,患兒喉中痰鳴明顯減輕,聽診雙肺呼吸音仍然粗糙,痰鳴音、呼氣性喘鳴音略顯減少。至此患兒近半個月的治療,病情有好轉(zhuǎn)但不理想。

復(fù)習病史,患兒生后2個月因“肺炎”在我院住院治療20余天好轉(zhuǎn)出院,之后反復(fù)呼吸道感染,我們考慮患兒是否有先天氣道畸形的存在,矚給予纖維支氣管鏡檢查(在山東省省立醫(yī)院檢查)診斷為氣管支氣管軟化癥。

2 討論

氣管支氣管軟化癥是由于呼吸道管腔縱行纖維萎縮或氣道軟骨結(jié)構(gòu)被破壞所致的管腔塌陷狹窄引起小兒反復(fù)喘息、感染和慢性咳嗽的重要發(fā)育異常之一。無特征性癥狀和體征,軟化程度不一,臨床表現(xiàn)可從完全沒有癥狀到致死性的缺氧窒息。肺功能、胸部X線、CT檢查對小兒的氣管支氣管軟化癥的診斷均無特異性。

氣管支氣管軟化癥多見于嬰幼兒,臨床表現(xiàn)多樣,有呼氣性喘鳴和咳嗽,多在生后不久即出現(xiàn)喘鳴和反復(fù)咳嗽,并常因伴感染加重,由于軟化癥的氣管缺乏應(yīng)有的軟骨硬度和支撐力,呼氣時管腔塌陷,造成通氣不暢,阻礙氣道分泌物的排出而產(chǎn)生痰喘鳴,往往被誤診為哮喘,但本癥對β類激動劑無反應(yīng)。在激動或運動時可加重氣管支氣管軟化癥的癥狀。

本患兒因異物產(chǎn)生感染為誘因,有本身的氣管支氣管軟化為基礎(chǔ),導致臨床上以反復(fù)的喉中痰鳴和聽診雙肺呼吸音粗糙、痰鳴音多、呼氣性喘鳴始終存在,而支原體抗體檢查陽性加重了感染的程度,臨床給予化痰、平喘、抗炎的常規(guī)治療效果不佳,轉(zhuǎn)而考慮行纖維支氣管鏡檢查,最后診斷為氣管支氣管軟化癥。

氣管支氣管軟化癥以持續(xù)性的喘鳴和反復(fù)慢性咳嗽為特征,而本病患兒以反復(fù)的痰鳴為主要表現(xiàn),可能與軟化的氣管支氣管壁在呼氣相時動力性內(nèi)陷致管腔內(nèi)徑縮小的程度較輕有關(guān),給診斷上造成了困難,也說明氣管支氣管軟化癥的臨床表現(xiàn)常常與氣管炎、哮喘等的臨床表現(xiàn)不易區(qū)別,從而造成不必要的用藥副作用和財力、物力的浪費。

[1]王財富,祝國紅,陳志敏,等.小兒先天性氣道異常20例臨床分析[J].中華兒科雜志,2004,42(6):461～462.

[2]江沁波,劉璽誠,江載芳,等.小兒氣管支氣管軟化癥臨床表現(xiàn)及纖維支氣管鏡診斷研究[J].中國實用兒科雜志,2002,5(17):277～279.

[3]王菲.氣管支氣管軟化癥-關(guān)于“反復(fù)咳喘半年,再發(fā)2天”的討論[J].中國醫(yī)刊,2006,6:55～56.