張文海 陳新岐 葉小勇

(廣州醫(yī)學(xué)院港灣醫(yī)院普外科 廣州 510700)

1 臨床資料

本組共22例,男8例,女14例。年齡34～65歲,平均年齡49.5歲。行單純結(jié)節(jié)切除9例,甲狀腺部分切除術(shù)7例,甲狀腺“大部分”切除術(shù)6例。復(fù)發(fā)時(shí)間3～12年,其中同側(cè)復(fù)發(fā)8例,對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)9例,雙側(cè)同時(shí)復(fù)發(fā)5例,病理:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者并出血,囊性變12例,1例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢。

2 治療方法

8例同側(cè)復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行腺葉次全切除術(shù)加峽部切除術(shù);對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)者行復(fù)發(fā)側(cè)腺葉次全切除術(shù);雙側(cè)復(fù)發(fā)者行一側(cè)腺葉及峽部切除加對(duì)側(cè)大部分切除術(shù);繼發(fā)甲亢者行雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)。

3 結(jié)果

全組無(wú)死亡,再手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況,暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷(2/22)例;術(shù)后甲狀腺功能低下(1/22)例。

4 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是由于甲狀腺激素分泌不足,引起的甲狀腺代償性增殖性疾病。病理特點(diǎn):為雙側(cè)多發(fā)性病變。治療是行甲狀腺次全切除術(shù)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)在臨床中并不罕見(jiàn),國(guó)外有報(bào)道發(fā)生率為2.5%～49.9%,且隨著時(shí)間延長(zhǎng)復(fù)發(fā)率是增加的。

Kulacogl等發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者行甲狀腺切除術(shù)后服用甲狀腺素,使垂體分泌的TSH明顯下降,減少了甲狀腺結(jié)節(jié)增生和復(fù)發(fā)。另有學(xué)者認(rèn)為,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)與甲狀腺切除范圍有關(guān),與血漿TSH水平無(wú)關(guān)。筆者認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)與甲狀腺軸正負(fù)反饋調(diào)節(jié),使TSH分泌增多,刺激甲狀腺濾泡增生有泡養(yǎng)外,還與同側(cè)或?qū)?cè)甲狀腺內(nèi)未被切除的微小結(jié)節(jié)有關(guān)。結(jié)合本組病例,首次發(fā)病時(shí)間,術(shù)式及術(shù)中探查情況,首次手術(shù)多采用單純結(jié)節(jié)切除,單純腺葉部分切除,或單個(gè)結(jié)節(jié)當(dāng)“腺瘤”而行腺瘤切除,而行甲狀腺腺葉次全切除出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)者則較少。幾乎所有患者術(shù)后都未服用甲狀腺素片。近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)表明,術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是首次切除范圍不夠,對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié),術(shù)中探查不夠仔細(xì),而遺留腺體深部及背部結(jié)節(jié)?；蛘呤中g(shù)方式選擇不當(dāng),致結(jié)節(jié)再次增生,因?yàn)榧词闺p側(cè)甲狀腺次全切除,只要有殘留結(jié)節(jié)在術(shù)后隨年份仍有可能復(fù)發(fā)。

再次手術(shù)指征:(1)復(fù)發(fā)性甲狀腺腫有壓迫癥狀。(2)復(fù)發(fā)性甲狀腺腫并發(fā)甲亢。(3)結(jié)節(jié)過(guò)大影響生活。(4)結(jié)節(jié)質(zhì)硬,固定或存在多年結(jié)節(jié)迅速增大或伴淋巴結(jié)腫大。再手術(shù)方式:原發(fā)病在同側(cè),復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行該側(cè)腺葉次全切除術(shù)。同側(cè)併累及對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性行雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)或一側(cè)腺葉全切加對(duì)側(cè)次全切除術(shù)。從臨床治療中證明單純結(jié)節(jié)切除,腺瘤切除或單側(cè)腺葉部分切除的手術(shù)方式應(yīng)摒棄,血應(yīng)當(dāng)行規(guī)范的腺葉次全,或近全切。

國(guó)外有學(xué)者主張首次手術(shù)就應(yīng)當(dāng)做一側(cè)全切術(shù)加對(duì)側(cè)次全切除術(shù),可減少術(shù)后復(fù)發(fā)。即使造成永久性早狀腺功能減退,也可用甲狀腺素替代治療。根據(jù)我國(guó)國(guó)情及公民對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的認(rèn)知度,還無(wú)法接受結(jié)節(jié)性甲狀腺腺葉全切除。我們主張近全切或次全切即可,切除范圍過(guò)大增加喉返神經(jīng),甲狀旁腺的損傷機(jī)率。永久性甲狀腺功能低下長(zhǎng)期服用甲狀腺素片,不但給患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及生活不便,還可能使絕經(jīng)后婦女造成骨質(zhì)疏松,心臟肥大,房顫等不良后果。

甲狀腺再手術(shù)并發(fā)癥主要是喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀腺損傷。國(guó)外報(bào)道喉返神經(jīng)損傷率0.4%～0.9%,高者達(dá)13.3%,甲狀旁腺損傷在0.5%～1.0%,為避免損傷喉返神經(jīng),有學(xué)者主張術(shù)中游離喉返神經(jīng)。再次手術(shù)的甲狀腺多不規(guī)則,缺乏真假包膜,腺體形成大量側(cè)支循環(huán),易出血。首次手術(shù)造成的水腫、粘連、瘢痕形成牽拉喉返神經(jīng),使解剖變異,與再手術(shù)喉返神經(jīng)損傷有關(guān)。Moley等介紹了3種甲狀腺再手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的手術(shù)入路:(1)側(cè)方入路是指沿胸鎖乳突肌前緣打開(kāi),顯露頸總動(dòng)脈及甲狀腺下極側(cè)方的氣管旁軟組織。左喉返神經(jīng)位應(yīng)位于頸動(dòng)脈后方,而左側(cè)喉返神經(jīng)則稍靠?jī)?nèi)側(cè)。(2)下前入路是指將頸前肌群向下游離至胸骨切跡處,在此處氣管旁間隙顯露喉返神經(jīng)。(3)入喉平面入路是指在喉返神經(jīng)入喉處顯露喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)較恒定,通常位于甲狀軟骨下角前下方1cm的范圍內(nèi)。筆者認(rèn)為再手術(shù)時(shí),顯露喉返神經(jīng)要根據(jù)實(shí)際情況,不能一刀切,一概而論。復(fù)發(fā)者由于解剖層次不清,粘連嚴(yán)重,試圖分離喉道神經(jīng)易引起較多出血。而且再手術(shù)時(shí),甲狀旁腺的血供多依靠側(cè)支循環(huán),分離粘連易破壞側(cè)支循環(huán),導(dǎo)致供血不足。因此如能完整保留甲狀腺后被膜和后方組織,則無(wú)需顯露神經(jīng)。術(shù)中確定氣管位置,它是主要解剖標(biāo)志。可預(yù)測(cè)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺位置,對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷有重要意義。

因此,正確選擇術(shù)式可降低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā),對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)時(shí)需更好掌握局部解剖,必要的手術(shù)技巧,要術(shù)中精細(xì)操作,是可以減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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[2]黃耿文,楊連粵.甲狀腺癌再次手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(10):589～590.