馮華明，黃 篤，康照利

（華中科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院，湖北孝感 432100）

近年來，我國結(jié)核患者人數(shù)均有明顯的上升趨勢，胸腰椎結(jié)核在脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高，由于脊柱結(jié)核嚴重破壞脊柱穩(wěn)定性，以往筆者單純采用保守治療或病灶清除+植骨術(shù)，臥床時間長，各種并發(fā)癥多，不利于病灶的愈合。近年來，隨著脊柱外科的發(fā)展，對脊柱穩(wěn)定性的重建越來越重視，本文中筆者采用病灶清除植骨及內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核獲得滿意效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例患者，男23例，女17例；年齡20～60歲，平均34歲；病變節(jié)段胸椎（T5～10）6例，腰椎（L1～5）20例，胸腰段（T11～L1）14例。主要臨床表現(xiàn)為長期低熱、盜汗及腰背部疼痛，血沉升高為50～103 mm/h，平均70 mm/h。其中，15例患者有不同程度的脊髓損害情況。術(shù)前神經(jīng)功能按Frankel分級：B級4例，C級2例，D級4例，E級3例。所有患者行X線、CT及MRI檢查。影像學(xué)資料顯示，椎體破壞、塌陷、椎間隙變窄、脊柱后凸畸形及椎旁膿腫。X線檢查Cobb角平均為（36°±10°）。

1.2 術(shù)前準備

患者經(jīng)診斷明確后，開始進行正規(guī)抗結(jié)核治療3～4周，并進行營養(yǎng)支持治療，排除其他疾病及合并癥。當患者中毒癥狀改善、血沉下降至40 mm/h左右、肝腎功能在正常范圍內(nèi)再考慮手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

全部患者采用全麻插管麻醉下進行手術(shù)，本組患者如果病灶局限在單一椎體、膿腫小、在L4椎體以上的有10例，采用Z-plate鋼板內(nèi)固定，而病變累及多節(jié)段或下腰椎的病變，多采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。手術(shù)切口，T11椎以上采用經(jīng)胸及胸膜外側(cè)方入口，根據(jù)病變情況選擇左右側(cè)入路。胸腰段及胸椎采取改良腎切口入路。以行后路內(nèi)固定的患者先取俯臥位，行后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定?；颊吒淖凅w位，采用側(cè)臥位，暴露病灶，清除膿腫，徹底刮除干酪樣組織、肉芽組織及死骨和病變的椎間盤組織，完成椎管內(nèi)脊髓減壓，用大量生理鹽水沖洗，并用取好的髂骨骨塊或部分肋骨嵌入植骨，局部用鏈霉素或異煙肼。如給予前路內(nèi)固定的，用Z-plate鋼板內(nèi)固定并放置引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后48 h撥除引流管，應(yīng)用抗生素5～7 d。繼續(xù)抗結(jié)核治療1年，臥床休息2～3個月，根據(jù)植骨融合情況決定下床活動時間。抗結(jié)核期間，每月復(fù)查肝腎功能及血沉，前3個月每月復(fù)查X線，以后每2～3個月復(fù)查一次X線。

2 結(jié)果

40例均獲隨訪，時間8～20個月，腰背疼痛及全身癥狀均改善，血沉均降至正常，植骨均骨性愈合。術(shù)后后凸角度Cobb 角平均為（18°±5°），脊柱神經(jīng)功能均明顯改善，B 級 4例均提高至D級，C級及D級4例均恢復(fù)、改善至E級，E級均恢復(fù)正常。

3 討論

對于胸腰椎結(jié)核的外科治療近年來有較大發(fā)展，手術(shù)治療目的是充分清除病灶，解除脊髓壓迫，恢復(fù)椎間高度，矯正后凸畸形，重建脊柱的穩(wěn)定性[1]。

3.1 前路病灶清除術(shù)

結(jié)核病變主要發(fā)生在椎體及前中柱，過去采用后路病灶清除不徹底，易復(fù)發(fā)，而目前采用前路減壓，能在直視下徹底清除病灶，進行脊髓減壓，解除神經(jīng)壓迫。

3.2 植骨與內(nèi)固定的重要性

胸腰椎結(jié)核病灶清除后，脊柱穩(wěn)定性的重建越來越受到重視。前路病灶清除后，存在一定的骨缺損，前方植骨，重建了前柱、中柱，恢復(fù)脊柱椎體高度，加速椎體穩(wěn)定性的恢復(fù)。

隨著內(nèi)固定技術(shù)日漸成熟，一期內(nèi)固定在治療胸腰椎結(jié)核手術(shù)中已廣泛應(yīng)用，它即刻重建了脊柱的穩(wěn)定性，有利于植骨融合，有文獻報道當使用器械固定時，脊柱融合率大大提高，脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性直接影響到融合率和質(zhì)量[2]。至于是前路還是后路固定，目前存在一定的爭議，筆者認為，二者各有優(yōu)缺點。前路固定相對而言，操作簡單、手術(shù)時間短、出血少，在維護脊柱前柱高度和脊柱畸形的矯正和穩(wěn)定方面，前路固定更為可靠[3-4]；但也存在一定的風險，可能出現(xiàn)異物反應(yīng)、感染擴散可能。另外對于多節(jié)段存在鋼板長度不夠及下腰椎側(cè)前方有較多的血管暴露及安裝困難。后路內(nèi)固定解決了前路內(nèi)固定不能解決的問題，可以避免在病灶內(nèi)固定不存在感染擴散的可能，安全性更有保障，以及糾正后凸畸形效果好，但手術(shù)需要兩個切口，具有手術(shù)時間長、出血多、創(chuàng)傷大等弊端[5]。

總之，筆者認為，經(jīng)前路減壓植骨及內(nèi)固定是目前治療胸腰椎結(jié)核行之有效的方法，要掌握手術(shù)時機，根據(jù)不同情況采取不同內(nèi)固定方式達到手術(shù)治療的目的，以提高治愈率。

[1]瞿東濱,金大地,陳建庭,等.脊柱結(jié)核的一期手術(shù)治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(2):110-113.

[2]林宏,李康寧,向勇.胸腰椎結(jié)核伴截癱的前路手術(shù)治療[J].中國矯形外科雜志,2006,14(1):23-24.

[3]Klockner C,Valencia R.Sagittal aligment after anterior debridement and fusion with or without additional posterior in strument ation in the treatment of pyogenic and tuberculous spondylodiscitis [J].Spine,2003,28(10):1036-1042.

[4]宋曉輝.前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核23例療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(10):34,43.

[5]陳家祿,崔西隴,李章華,等.不同內(nèi)固定方式一期治療胸腰椎結(jié)核[J].武漢大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2009,30(5):645-646.