王宇

(河南省鹿邑縣人民醫(yī)院外二科 河南 鹿邑 477200)

我科自2002年4月至2009年6月采用腹腔灌洗引流術(shù)治療彌漫性腹膜炎36例,收到了良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者36例中男21例,女15例,年齡17～76歲,平均46.2歲。引起彌漫性腹膜炎的病因有:外傷性大小腸破裂、肝破裂13例;急性胃十二指腸穿孔伴腹膜炎4例;腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻致腸壞死破裂5例;急性中重癥胰腺炎9例;肝膿腫及巨大膿腫潰破膿液溢入腹腔3例;闌尾炎穿孔伴腹膜炎2例。本組患者發(fā)病后就診入院時間在4～5d,且全身中毒癥狀、彌慢性腹膜炎體征明顯,體溫38.6～39.8℃,有20%～30%伴有不同程度的感染性休克表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

(1)在腹腔手術(shù)探查中,先處理病灶,清除腹腔內(nèi)膿液及壞死組織、食物殘渣等。根據(jù)病灶部位留置0.3～0.5cm內(nèi)徑的硅膠管作為沖洗管1～2根。

(2)采用內(nèi)徑0.5～1.0cm的硅膠管4～5根分別置于病灶處、左右結(jié)腸旁溝、盆腔中作為引流管。其中中重癥胰腺炎病例則應在胰體尾下緣各置一根引流管;肝膿腫病例則在膿腔中置引流管并體外行低負壓吸引;在肝膿腫未潰破者左結(jié)腸旁溝可不置引流管。所有引流管均從左右下腹兩側(cè)引出體外。手術(shù)完畢后在腹腔內(nèi)灌注沖洗液1500～2000mL,為術(shù)后灌洗引流做好充分準備。

1.3 灌洗方法

我科采用生理鹽水或平衡液作為灌洗液,并分成若干組,內(nèi)加先鋒Ⅵ2g,糜蛋白酶5mg,慶大霉素4萬u,甲硝唑200mL,微量肝素,0.5%普魯卡因20mL,用時配制,以免藥物失效或變性。術(shù)后每日灌洗液入量2000～3000mL,先快后慢,3～4d后入量減少到1000～1500mL,并根據(jù)不同的病情病因在灌洗的時間上也有所不同。一般巨大肝膿腫、中重癥胰腺炎灌洗多在8～15d,其他病例一般根據(jù)沖洗引流液的色澤及輔檢結(jié)果而定,平均在4d左右。

1.4 結(jié)果

本組36例患者中,有2例年老體弱,切口愈合欠佳,繼發(fā)感染。其他病例均達到了滿意效果,預后良好,且在隨訪中未發(fā)現(xiàn)患者有明顯后遺癥發(fā)生。

2 討論

腹腔灌洗引流術(shù)又稱治療性持續(xù)性腹腔灌洗引流術(shù),它在醫(yī)學上并不是一項新的治療方法,但近年來重新得到重視,并逐漸加以改進。從單純的生理鹽水灌洗發(fā)展到目前的灌洗液中配以抗生素、微量肝素、糜蛋白酶等。

2.1 適應證選擇

目前對于灌洗引流的適應證尚無統(tǒng)一定論。有資料表明:對積膿和積液較多,有嚴重腹膜炎、復雜的腹部創(chuàng)傷或有漏發(fā)生時可采用此方法。我院對病例選擇采取以下標準:

(1)腹腔內(nèi)膿液或其他消化液＞500mL;且腹腔內(nèi)廣泛污染嚴重,并考慮到單純清洗或引流達不到目的;

(2)腹腔內(nèi)有大量食物殘渣、糞性液等;

(3)中重癥壞死性胰腺炎;肝膿腫積液在300mL以上且膿液稠而不易引流;

(4)嚴重腹腔內(nèi)多器官損傷、破裂,術(shù)后可疑發(fā)生腸瘺、膽胰瘺者;

(5)結(jié)腸壞死、穿孔、破裂術(shù)后患者等。另有資料表明嚴重中毒癥狀和并發(fā)多器官衰竭也可采用此法,并不受年齡限制。

2.2 優(yōu)點

腹膜對于水分子的清除能力很大,但對于細胞分子及微生物清除則很慢。如果大量毒素和細菌不及時清除,吸收后可導致嚴重的循環(huán)衰竭而死亡。術(shù)后抗生素療法有時往往也難以奏效。

采用腹腔灌洗引流的目的在于:(1)能有效沖淡毒素,減少細菌的濃度,以利機體防御機制的發(fā)揮;(2)采用內(nèi)部抗生素治療能維持腹腔內(nèi)抗生素的最佳濃度;(3)通過灌洗引流可使腹膜難以吸收的異物清除,并破壞小房小隔樣象限性膿腫;

(4)腹腔灌洗引流且有像治療尿毒癥患者所采取的腹膜透析作用,通過灌洗可透析出大多數(shù)毒素和細菌。也可通過調(diào)整灌洗液的離子濃度和滲透壓維持正常血清生化或糾正代謝紊亂,有助于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

2.3 灌洗液配制原則

對于灌洗液的配制是根據(jù)病因來決定的,原則上使用能在局部對無論是G+或G-菌及厭氧菌感染均能奏效的廣譜抗生素,并同時針對腹腔中膿液及壞死組織、血凝塊等變性蛋白質(zhì)能溶解,變稀易排出。故在使用抗生素的情況下加用糜蛋白酶、微量肝素等,更有助于促進創(chuàng)面凈化、肉芽組織新生及膿腔愈合。并且糜蛋白酶對未變性蛋白質(zhì)無作用,不損傷血管組織或損傷極微。在肝膿腫灌洗引流方面,糜蛋白酶的使用提高了治愈率,膿腔愈合快。我院采取這一方法,使患者達到了滿意的治療。但對凝血功能不正常及嚴重肝功能不良者,糜蛋白酶及肝素不能使用。

2.4 置管與沖洗時間

置管的多少、位置無統(tǒng)一規(guī)定。而是根據(jù)病因及發(fā)病的部位、腹腔污染的程度來決定。我們認為:肝膿腫僅在膿腔中置沖洗引流管各一根,如有破潰則在右結(jié)腸旁溝及盆腔各置一根,且膿腔中引流管采取低負壓吸引為妥。胃腸及中重癥胰腺炎則在左右結(jié)腸旁溝、盆腔及病灶處置管,采取多根引流管,一根沖洗管的辦法。且引流管內(nèi)徑在0.5～1.0cm左右,這樣能保證引流通暢及部分腹腔內(nèi)壞死蛋白、血凝塊等引出體外。根據(jù)病情不同,沖洗時間也有所不同。總原則是:觀察引流液外觀透明、清亮、無沉淀物、膿苔及壞死組織;引流液在鏡檢時未見細菌、膿球等;出量大于入量;患者全身情況明顯改善,體溫、血象恢復正常等。然后停止灌洗,保留引流管1～2d后拔管。我院就本組病例來看最長的灌洗15d,最短的3d。

2.5 注意事項

由于腹腔中灌注液量大,速度快,如在灌注過程中引流管不通暢,或置管不當,可妨礙膈肌運動,影響呼吸、循環(huán),導致嚴重后果。故在置管過程中要注意置管的位置,有無折疊,術(shù)后觀察入量與出量等情況,腹部體征及呼吸、脈搏情況。在選擇引流管上應選擇柔軟、可彎曲、內(nèi)腔不塌陷、管內(nèi)外摩擦系數(shù)小,凝血及膿液能順利排出,并可在X線下顯影的。筆者一般采用硅膠管或乳膠管制作,并在置管時注意方向、位置,避免壓迫空腔臟器造成壞死腸瘺等,在本組病例中1例類似情況發(fā)生。