吳三余

(湖南益陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 湖南益陽 413000)

開展處方點(diǎn)評以減少藥品不良事件①

吳三余

(湖南益陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 湖南益陽 413000)

處方是執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師為患者開具的用藥指令,是藥學(xué)技術(shù)人員調(diào)配藥品的依據(jù)。藥學(xué)技術(shù)人員應(yīng)根據(jù)《處方管理辦法》的具體要求,加強(qiáng)對處方的審核,尤其應(yīng)注意用藥的安全性,合理性,適宜性,通過藥學(xué)技術(shù)人員掌握的知識對處方的點(diǎn)評,旨在提高審查處方的業(yè)務(wù)技能,減少藥品不良事件(ADE)的發(fā)生。

處方點(diǎn)評 合理用藥

縱觀藥物發(fā)展史,在拯救生命和促進(jìn)健康的同時,也帶來了許多震驚世人的不良事件。如史上已烯雌酚(乙底酚,DES)致陰道癌;沙利度胺(thalidom ide,反應(yīng)停)致胎兒畸形等,無一不是以血和生命為代價換來的。因此,對待藥品不良事件應(yīng)象對待疾病一樣,通過可行的措施和方法,確保用藥的安全、合理、有效。

1 選擇藥物的合理性

即是:“使患者能得到適合于他們的臨床需要、符合他們個體需要服藥方法與劑量(正確的劑量、正確的時間間隔以及正確的療程)”[1]。

例1:[患者病情簡介]男性患者,65歲,患肺感染,有十二指腸潰瘍史。

[處方]:頭孢哌酮鈉2g iv drop bid×7

[用藥后情況]:患者用藥5d后,出現(xiàn)黑色柏油狀稀便,及時停藥,后經(jīng)靜脈滴注止血,肌注維生素K3便可恢復(fù)正常[2]。

[用藥分析］:(1)頭孢派酮為第三代頭孢菌素可用于敏感菌引起的肺感染。(2)本藥可引起維生素缺乏及低凝血酶原血癥,可致出血,因其分子中含有N-甲基硫四氮唑側(cè)鏈,該側(cè)鏈在肝臟代謝成二聚體,干擾谷氨酸代謝,致使凝血酶原生成減少,發(fā)生率高達(dá)50%,再加之本患者有十二指腸潰瘍,造成胃出血,本例患者在用藥過程中應(yīng)檢測出凝血時間,必要時補(bǔ)充維生素K。

例2:［患者病情簡介］患者女性,68歲,患慢性腎盂腎炎、肺感染。

[處方]:鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注 200m g/100m l/iv d rop bid×3

[用藥后情況]:患者用藥當(dāng)晚出現(xiàn)興奮躁動,呼喊亂叫,驚恐大汗,患者有精神病史。

[用藥分析］:左氧氟沙星為氟喹諾酮類抗菌藥,其不良反應(yīng)之一常引發(fā)精神障礙,對有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及有癲癇史的患者應(yīng)慎用。本例患者所出現(xiàn)的精神癥狀與左氧氟沙星的副作用及患者本身的精神病史有關(guān)。根據(jù)患者情況,可選用除喹諾酮類藥物及亞胺培南/西司他汀以外的其他抗菌藥物如二三代頭孢菌素類藥物。

例3:[患者病情簡介]:患者女性,36歲,患皮膚化膿性感染。

[處方]:甲磺酸左氧氟沙星片 200mg bid×7

利福平膠 300m g bid×7

[用藥分析]:(1)皮膚及軟組織化膿性感染,其致病菌多為金葡菌。金葡菌中90%以上為多藥耐藥菌。(2)社區(qū)相關(guān)性甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)分離株的藥敏試驗(yàn),都顯示對復(fù)方磺胺甲基異惡唑敏感。(3)細(xì)菌耐藥性在研究中顯示:喹諾酮類可選擇出甲氧西林耐藥金葡菌,左氧氟沙星不應(yīng)用于皮膚化膿性感染的治療。(4)本例可用克林霉素,或復(fù)方磺胺甲基異惡唑或多西環(huán)素與利福平聯(lián)用作為初始治療。

例4:[患者病情簡介]:患者男性,52歲,患慢性支氣管炎急性發(fā)作、室性期前收縮、室上性心動過速。

[處方]:莫西沙星片 400m g qd×7

鹽酸普羅帕酮片 150mg tid×7

[用藥分析]:(1)莫西沙星用于敏感菌引起的呼吸系統(tǒng)感染,有較高的肺組織濃度,適用于支氣管炎急性發(fā)作等感染的治療。(2)鹽酸普羅帕酮為Ic類,抗心律失常藥,在本例中用于室性期前收,及室上速的治療。(3)氟喹諾酮類藥物心臟毒性表現(xiàn)為心律失常及QT間期延長,據(jù)報道莫西沙星可使QT間期平均延長6ms,當(dāng)與I類抗心律失常藥普羅帕酮合用時,有出現(xiàn)室性心律過速的危險,因此,原有心臟病患者應(yīng)慎用氟喹諾酮類藥物,根據(jù)患者及感染病菌情況可選用除大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類以外的其它抗菌藥物。

2 選擇制劑的合理性

藥品作為一種特殊商品,其使用的安全性和順應(yīng)性也是劑型選擇的重要問題:

例5:將氟喹諾酮類作成滴眼劑。

特別是將氟喹諾酮類中光毒性最強(qiáng)的品種—司帕沙星作成滴眼劑,這顯然是不合理的。據(jù)報道,美國司帕沙星全身用藥臨床試驗(yàn)1585例中就有126例(7.9%)發(fā)生了嚴(yán)重的光毒性反應(yīng),有的口服一次即可發(fā)生。為此FDA已向醫(yī)師發(fā)出警告,并在說明書中注明本品限用于:(1)院外獲得性肺炎感染;(2)慢性支氣管炎急性發(fā)作。還注明在用藥期間及停藥后5d內(nèi)要避免接觸日光及紫外光,且發(fā)生光毒性反應(yīng)的患者在癥狀未恢復(fù)及癥狀消失后5d之內(nèi)仍不能接觸日光及紫外光,以免光毒性再次發(fā)生。鑒于以上原因,該品作成滴眼劑局部使用,安全性是無法保證的。

例6:氟喹諾酮類藥物制成緩釋制劑。

氟喹諾酮類藥物是近20年來發(fā)展極為訊速的抗感染藥物之一,療效顯著,安全性好,在臨床廣泛用于治療各系統(tǒng)的細(xì)菌感染性疾病。已發(fā)展到第四代,抗菌譜不斷擴(kuò)大,作用在不斷加強(qiáng),劑型也多種多樣,應(yīng)用范圍在不斷拓展。隨著2002年FDA批準(zhǔn)拜爾公司研發(fā)的鹽酸環(huán)丙沙星緩釋片(Cipro XR500mg、1000mg)的上市,成為國內(nèi)關(guān)注的熱點(diǎn)。德國拜爾公司依據(jù)喹諾酮類藥物是濃度依賴性抗感染藥物,為較快獲得較高的血藥濃度而不易引起耐藥,設(shè)計了與經(jīng)典不同的緩釋片,即雙層薄模片,含有速釋(35%)和緩釋(65%)2部分。而國內(nèi)絕大部分處方全部成分都是緩釋的,通常會降低Cm ax,無法滿足臨床治療的要求,同時還引發(fā)耐藥性的問題。

3 注意風(fēng)險大的藥物的安全性

例7:美國FDA發(fā)布的年終重點(diǎn)藥物不良反應(yīng)報告中,2005、2006年連續(xù)2年年終重申關(guān)注抗精神/神經(jīng)病藥物的安全性。五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIS)可增加患者自殺意念,尤其是有增加年輕患者(<24a)自殺意念的趨勢。為此FDA提出對此類藥物的安全生進(jìn)行重新評估[3],并于2003年10月27日,FDA要求在瓶簽上添加警告語:強(qiáng)調(diào)必須逐漸增量,不能突然停藥,密切觀察,尤其是用藥的1～9d為高?；颊?18年以下慎用。其有8種SSRIS可增加自殺的危險性,其中以氟西汀RR1.16和帕羅西汀1.29為著,FDA于2006年7月19日重申了SSRIS的嚴(yán)重不良反應(yīng):(1)孕婦服用SSRIS停藥后,抑郁癥的復(fù)發(fā)率是未服者的5倍;(2)孕婦服用SSRIS后,新生兒的肺動脈高壓(PPHN)使新生兒的死亡率是未服者的6倍;(3)孕婦頭3個月服用帕羅西汀可增加新生兒心臟缺損發(fā)病率。

總之,開展方點(diǎn)評可以在很大程度上減少藥品藥品不良反應(yīng)(ADR)及不良事件(ADE)的發(fā)生。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計,50%的ADR是可以預(yù)防的,25%可以通過床藥師的工作加以防治。中國醫(yī)院協(xié)會提出了2007年度患者安全8項(xiàng)目標(biāo),其中目標(biāo)之二就是要提高病房和門診用藥的安全性。預(yù)防和最小化藥品的已知不良反應(yīng)和相互作用是藥師非常重要的職責(zé)[4]。(1)鑒別可預(yù)防的藥品不良反應(yīng),使用具有相同療效或更加安全的替代品;(2)通過挑選某類藥中耐受性較好的藥品或優(yōu)化使用劑量送減少不良反應(yīng)的發(fā)生;(3)教育患者識別藥品不良反應(yīng),怎樣服藥才能減少不良反應(yīng)等;(4)鑒別需要緊密監(jiān)測的患者,保證正確的劑型和給藥方法;(5)檢查患者有沒有使用不需要的藥品,有沒有忽視警告,特殊注意事項(xiàng)或禁忌癥;(6)避免某些相互作用,包括處方藥,非處方藥,食品或飲料等; (7)確?；颊呤盏秸_的信息,使用藥品、儲藏藥品、丟棄藥品的注意事項(xiàng)和建議標(biāo)簽。

[1] 金有豫.國家處方集的意義和作用[J].藥品評價,2010,7(8): 2～5.

[2] 唐紅玉.臨床常見不合理用藥分析[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2005,3 (9):37.

[3] 孫忠實(shí).藥物安全與藥物警戒-藥物安全性之“最”與教訓(xùn)[J].中國處方藥,2007,(10):53～55.

[4] 楊赴云,王孝榮.臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2002, 22(2):111.

R954

A

1674-0742(2011)05(a)-0039-02

吳三余:女,主管藥師,主要從事臨床藥學(xué)工作。

2011-01-20