陳金蘭 曾麗娟 徐桂彬 楊煒青

(廣州醫(yī)學(xué)院港灣醫(yī)院泌尿外科 廣州 510700)

MPCNL治療孤立腎結(jié)石合并感染患者圍術(shù)期護(hù)理①

陳金蘭 曾麗娟 徐桂彬 楊煒青

(廣州醫(yī)學(xué)院港灣醫(yī)院泌尿外科 廣州 510700)

目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)治療孤立腎結(jié)石合并感染患者的護(hù)理要點(diǎn)。方法 對(duì)我院2007年5月至2010年6月應(yīng)用MPCNL術(shù)治療75例孤立腎結(jié)石合并感染患者的護(hù)理進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 75例孤立腎結(jié)石合并感染患者經(jīng)積極治療和護(hù)理均痊愈出院。術(shù)后并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥5例,其中感染性休克1例,急性左心功能不全1例,腎絞痛2例,急性腎功能衰竭1例,有3例患者反復(fù)出血經(jīng)行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療后痊愈。術(shù)后隨訪1～36個(gè)月,28例腎功能不全患者中除1例栓塞止血后腎功能受損加重需行長(zhǎng)期血液透析外,余患者腎功能均有不同程度的恢復(fù),未見(jiàn)腎萎縮。結(jié)論 有效的配合和護(hù)理是提高治愈率,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù) 孤立腎結(jié)石 感染 圍手術(shù)期護(hù)理

孤立腎結(jié)石患者常有腎功能不全或腎代償性增生,開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、結(jié)石清除率低,術(shù)后殘留結(jié)石容易引起尿路梗阻而導(dǎo)致急性腎功能衰竭。而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、操作簡(jiǎn)單、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),目前已成為孤立腎結(jié)石的首選治療方法 。但由于孤立腎實(shí)質(zhì)血管豐富,特別是合并感染患者普遍存在體質(zhì)虛弱、抵抗力低下,容易并發(fā)感染性休克或大出血,因此,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理尤其重要。2007年5月至2010年6月我科共收治75例孤立腎結(jié)石合并感染患者,均采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù),取得滿意療效?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年5月至2010年6月我科共收治183例孤立腎結(jié)石患者,其中合并細(xì)菌或真菌感染75例,男47例、女28例,年齡8～77歲,平均49.5歲。先天性孤立腎5例,一側(cè)腎切除23例,功能性孤立腎42例,移植腎5例,合并急、慢性腎功能不全28例,其中氮質(zhì)血癥期16例,腎衰竭期9例,尿毒癥期3例,血肌酐142.30～1234.20umol/L。先天性UPJ狹窄3例,糖尿病8例,高血壓8例,冠心病7例,貧血5例,低蛋白血癥10例,18例曾行孤立腎開(kāi)放手術(shù)取石。結(jié)石大小3.3cm× 2.6cm～10.5cm×4.6cm,平均4.7cm×3.4cm。

1.2 手術(shù)方法

患者先在腰硬聯(lián)合麻醉下行輸尿管逆行置管,留置F5輸尿管導(dǎo)管一條,然后患者取俯臥位,腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背成一平面,在B超或C臂X光機(jī)的引導(dǎo)下,以第十二肋下、十一肋間隙或十肋間隙與腋后線到肩胛旁線之間的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn),用18號(hào)腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞,一般以中盞最多,上、下盞次之,穿刺成功后,導(dǎo)入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲,以筋膜擴(kuò)張器遞增擴(kuò)張至F16～F20,留置相應(yīng)的Peel-away鞘建立經(jīng)皮腎取石通道。以經(jīng)皮腎鏡通過(guò)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng),在脈沖灌注泵的沖洗下,使手術(shù)視野清楚,以氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光擊碎大的結(jié)石,利用灌注泵的水壓沖洗出結(jié)石與鱷魚(yú)嘴鉗取出結(jié)石,如果合并UPJ狹窄,則行電刀內(nèi)切開(kāi)術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置F6～8雙J管及相應(yīng)腎造瘺管。

1．3 結(jié)果

本組75例患者,腎積膿患者15例先行穿刺造瘺術(shù),5～7d后行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),其余患者行一期取石,其中單通道取石35例,雙通道取石25例;29例患者行多期手術(shù)治療,共計(jì)雙通道取石52例,三通道取石18例,四通道取石5例,總結(jié)石清除率96%。術(shù)后并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥5例,感染性休克1例,急性左心功能不全1例,腎絞痛2例,急性左心功能不全1例,3例術(shù)后反復(fù)出血行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血后治愈。術(shù)后隨訪1～36個(gè)月,除1例栓塞止血后腎功能受損加重需行長(zhǎng)期血液透析外,余患者腎功能均有不同程度的恢復(fù),未見(jiàn)腎萎縮。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 孤立腎結(jié)石合并感染患者常常存在焦慮、抑郁或恐懼心理,擔(dān)心手術(shù)是否成功、腎功能能否恢復(fù)正常等等。耐心向患者講解微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性和安全性,解除手術(shù)恐懼心理。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,積極與患者進(jìn)行思想溝通,傾聽(tīng)他們的苦衷,讓康復(fù)期的患者現(xiàn)身說(shuō)法,加強(qiáng)社會(huì)支持,可明顯減輕住院初期精神壓力[2～3]。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （ 1）術(shù)前檢查 耐心講解術(shù)前檢查及準(zhǔn)備的目的及意義。行常規(guī)檢查和中段尿液培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果,術(shù)前選擇敏感抗生素治療5～7d,部分感染嚴(yán)重的患者可先行微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺或者留置輸尿管外支架管引流,有利于感染的控制。（2）飲食指導(dǎo) 給予補(bǔ)充乳酸桿菌、雙歧桿菌,推薦服用優(yōu)質(zhì)蛋白粉,提高機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維素、易消化飲食,腎功能不全者進(jìn)食低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,糖尿病患者制訂飲食計(jì)劃,穩(wěn)定血糖,并注意監(jiān)測(cè)血糖變化,必要時(shí)用藥物控制血糖。（3）控制高血壓以降低術(shù)中、術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn),如服用抗凝藥物如阿司匹林必須停藥2周。（4）體位訓(xùn)練術(shù)前2d開(kāi)始練習(xí)俯臥位,以適應(yīng)術(shù)中的體位需要,預(yù)防術(shù)中不能耐受俯臥位時(shí)出現(xiàn)呼吸困難而致手術(shù)中止[4]。（5）備血孤立腎患者術(shù)中出血機(jī)率大,嚴(yán)重患者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)DIC,因此,術(shù)前一定要做好交叉?zhèn)溲獪?zhǔn)備以防術(shù)中輸血需要。（6）術(shù)晨使用開(kāi)塞露兩只塞肛以排空糞便。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 （1）患者術(shù)畢返病房,去枕平臥6h,予吸氧、心電監(jiān)護(hù);嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,特別注意血壓及體溫的變化。記錄各引流管每小時(shí)的引流量和性質(zhì),孤立腎患者術(shù)后有可能因術(shù)中腎內(nèi)壓增加出現(xiàn)一過(guò)性少尿或者無(wú)尿,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生給予利尿等相應(yīng)處理。（2）嚴(yán)格臥床休息2～3d,引流液顏色轉(zhuǎn)清可逐漸活動(dòng),若活動(dòng)后引流液轉(zhuǎn)為鮮紅色,則需延長(zhǎng)臥床時(shí)間,期間應(yīng)避免采取腰部用力的臥位。（3）一般術(shù)后6h可進(jìn)普食,鼓勵(lì)患者多吃富含纖維素的水果及蔬菜,保持大便通暢,可常規(guī)給予服用一些潤(rùn)腸通便的中成藥物,使用便椅或坐廁,避免彎腰下蹲或因用力排便而引起腎臟繼發(fā)性出血。

2.2.2 腎造瘺管護(hù)理 （1）防止腎造瘺管脫落,妥善固定每一條腎造瘺管并予標(biāo)記。指導(dǎo)患者變更體位時(shí)注意保護(hù)腎造瘺管,引流袋位置不得高于床平面,活動(dòng)時(shí)不得高于造瘺口平面,勿使管腔受壓、引流液逆流或過(guò)度牽拉,導(dǎo)致松脫或出血。造瘺管脫落時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,必要時(shí)重新置管。（2）定時(shí)擠壓腎造瘺管,密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并與導(dǎo)尿管引流液的顏色進(jìn)行比較。由于手術(shù)腎臟多有創(chuàng)傷,術(shù)后腎造瘺管會(huì)引流出不同程度的血性液體,應(yīng)向患者解釋發(fā)生的原因,以消除其顧慮。（3）注意保持腎造瘺管引流通暢,孤立腎結(jié)石合并感染患者,通常不主張夾閉腎造瘺管,充分的引流有利于感染的控制,減少感染性休克的發(fā)生率。（4）局部灌注治療的護(hù)理本組10例合并真菌感染的患者給予氟康唑注射液或制霉菌素溶液200～250mL從腎造瘺管或輸尿管外支架管滴入,1～2次/d,連續(xù)灌注4～7d后真菌感染均得到有效控制。在灌注治療期間應(yīng)做到嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,保持灌注液滴入和流出通暢無(wú)梗阻。注意控制灌注速度,灌注液量應(yīng)小于腎盂容量(約10mL),一般為≤30gtt/min,防止滴速過(guò)快造成腎損傷。觀察患者有無(wú)腰部脹痛及血尿,一旦發(fā)生可減慢灌注速度,必要時(shí)停止灌注,并及時(shí)通知醫(yī)生處理,每次灌注完畢后予更換引流袋。（5）腎造瘺管一般留置5～7d,待引流液顏色逐漸轉(zhuǎn)清、患者體溫恢復(fù)正常后,即可夾閉24～48h,如無(wú)不適則可拔除腎造瘺管。拔管后囑患者健側(cè)臥位2h,若造瘺口滲液較多,通知醫(yī)生用無(wú)菌凡士林紗條填塞造瘺口,并予以加壓包扎。

2.2.3 各引流管護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管、雙J管或輸尿管導(dǎo)管,以預(yù)防輸尿管局部水腫、粘連、狹窄或者血塊、碎石引起尿路梗阻等。每日用生理鹽水清洗尿道口并予潔悠神長(zhǎng)效抗菌液噴3次,保持各管道引流通暢,每1～2小時(shí)擠壓尿管1次,預(yù)防碎石、血塊堵塞而影響排尿、排石。孤立腎患者部分由于腎造瘺管引流原因,導(dǎo)尿管可能無(wú)尿液引出,應(yīng)向病人及家屬做好解釋工作,以免引起擔(dān)憂。置輸尿管內(nèi)支架者,應(yīng)避免四肢、腹部同時(shí)伸展、突然下蹲及劇烈運(yùn)動(dòng)等。留置輸尿管外支架管者將尿管與外支架管用膠布分段固定在一起,隨時(shí)觀察膠布有無(wú)松脫,定時(shí)測(cè)量外支架管外露的長(zhǎng)度,嚴(yán)防其脫出。導(dǎo)尿管應(yīng)持續(xù)開(kāi)放以減輕膀胱內(nèi)壓力,拔管前不常規(guī)夾管,拔除尿管后囑患者多飲水,勤排尿。如患者排尿時(shí)出現(xiàn)腰痛,與排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓力增加尿液反流至腎臟引起腎內(nèi)壓增加有關(guān),應(yīng)囑患者定時(shí)排尿,勿憋尿,排尿末勿用力收縮尿道括約肌,排尿時(shí)可開(kāi)放腎造瘺管,可給予舍尼亭等降低膀胱興奮性。臥床時(shí)取頭高足低臥位,以減輕輸尿管內(nèi)尿液反流。

2．2．4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 （ 1）出血 出血是經(jīng)皮腎取石術(shù)最主要的并發(fā)癥之一[5～6]。相關(guān)文獻(xiàn)[5]關(guān)于PCNL術(shù)中出血原因分析認(rèn)為結(jié)石表面積、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎積水程度、通道數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、分期手術(shù)及術(shù)中操作并發(fā)癥對(duì)失血量有顯著影響。孤立腎患者腎實(shí)質(zhì)常有代償性增生,腎實(shí)質(zhì)厚,術(shù)中術(shù)后容易出現(xiàn)大出血。術(shù)后護(hù)理應(yīng)密切觀察生命體征特別是血壓的變化,經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者是否有腰腹部脹痛感,關(guān)注敷料情況,準(zhǔn)確記錄腎造瘺管及導(dǎo)尿管內(nèi)引流量、性狀、顏色,如發(fā)現(xiàn)顏色鮮紅、量多,囑患者臥床休息制動(dòng),予以止血治療。同時(shí)更換三腔導(dǎo)尿管行膀胱沖洗,防止膀胱內(nèi)血塊形成。術(shù)后如果短時(shí)間內(nèi)腎造瘺管引流出大量血性液體,考慮腎內(nèi)大出血,主張及時(shí)行腎動(dòng)脈造影檢查,必要時(shí)行介入治療。本組3例術(shù)后反復(fù)出血者,經(jīng)行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血后治愈。（2）全身炎癥反應(yīng)綜合征 經(jīng)皮腎鏡術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率高達(dá)9.8%[7],嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克而危及生命。上述癥狀通常發(fā)生在術(shù)后2h內(nèi),應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征及病情,如患者出現(xiàn)寒顫、高熱、血壓下降,應(yīng)考慮全身炎癥反應(yīng)綜合癥或尿源性敗血癥的可能,應(yīng)積極給予吸氧、補(bǔ)液治療,及時(shí)使用有效抗菌素,必要時(shí)可適當(dāng)給予甲強(qiáng)龍等激素沖擊治療。本組出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征5例,感染性休克1例,經(jīng)積極抗感染及抗休克治療后癥狀緩解。（3）急性左心功能不全術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律及呼吸節(jié)律變化,通過(guò)監(jiān)測(cè)CVP控制輸液量及速度。本組1例并發(fā)急性左心功能不全者術(shù)前并存多種內(nèi)科疾病,術(shù)后同時(shí)并發(fā)腎內(nèi)大出血,經(jīng)轉(zhuǎn)送ICU監(jiān)護(hù)治療2周后痊愈出院。（4）腎絞痛常發(fā)生于血塊或碎石堵塞引流管致引流不暢或殘石排出受阻,患者表現(xiàn)為腰腹部脹痛明顯,呈痛苦面容。本組2例術(shù)后腎絞痛發(fā)作患者經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解。（5)急性腎功能衰竭,孤立腎一旦發(fā)生急性上尿路梗阻,腎衰出現(xiàn)較早且病情嚴(yán)重,而急性梗阻的患腎功能89%是可逆的[8]?；颊咧饕憩F(xiàn)為腎絞痛發(fā)作伴惡心嘔吐、無(wú)尿、血肌酐明顯升高,本組1例于拔除輸尿管內(nèi)支架管出院后1周殘石排出導(dǎo)致輸尿管梗阻并發(fā)急性腎功能衰竭返院,血肌酐值升高達(dá)716.20umol/L,經(jīng)解痙止痛處理并行輸尿管鏡碎石取石術(shù)及時(shí)解除梗阻,3d后腎功能恢復(fù)正常出院。

2.2.5 出院指導(dǎo) 取出的結(jié)石均送檢,根據(jù)成分分析結(jié)果指導(dǎo)患者飲食,以防復(fù)發(fā),囑咐多飲水,2500～3000mL/d,不憋尿以防尿液反流,引起尿路感染;腰部勿做劇烈運(yùn)動(dòng),防雙J管移位引起出血或脫落,遵醫(yī)囑正確用藥,返院拔除支架管,并定期復(fù)查。

3 結(jié)語(yǔ)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、操作簡(jiǎn)單、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),但由于孤立腎結(jié)石合并感染患者病情復(fù)雜,術(shù)后容易并發(fā)感染性休克和大出血,作者認(rèn)為,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,積極控制感染,加強(qiáng)患者心理護(hù)理和飲食指導(dǎo),術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理,同時(shí)做好各種引流管的護(hù)理是減少并發(fā)癥發(fā)生、提高治愈率的重要保證。

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Perioperative Nursing of Patients with Solitary Kidney Calculus Amalgamative Infection Who Treated by MPCNL

Objective To evaluate the nursing of patients with solitary kidney calculus amalgamative infection and treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(MPCNL).Methods A retrospective review was performed of 75 patients with solitary kidney calculus amalgamative infection,who were treated by MPCNL in our hospital,between May 2007 and June 2010. Results All of 75 patients were discharged from the hospital after recovery.Postoperative complications included systemic inflammatorm response syndrome on 5 patients,one of whom was diagnosed septic shock.Acute left cardiac dysfunction on 1 patient, Renal colic on 1 patient,Acute renal failure on 1 patient,hemorrhage on 3 patients who were successfully treated by high selective thrombosis of renal artery.During 1-36 months follow-up,28 cases of renal insufficiency patients were improved to some degree, no renal atrophy,except one aggravated to long-term hemodialysis after embolization.Conclusions The efficient and appropriate nursing was extremely important for improving recovery rate and diminishing postoperative complications.

Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy;Solitary kidney calculus;Infection;Perioperative nursing

R473

A

1674-0742(2011)05(a)-0154-03

陳金蘭:1968～,女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng)，13610266623。

2010-11-23