張建英，李鳳菊，王 培

（1.北京電力醫(yī)院高干科，北京 100073；2.北京電力醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100073）

亞急性甲狀腺炎誤診13例分析

張建英1，李鳳菊1，王 培2

（1.北京電力醫(yī)院高干科，北京 100073；2.北京電力醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100073）

目的：探討亞急性甲狀腺炎的誤診原因。方法：收集13例亞急性甲狀腺炎誤診病例資料，并進(jìn)行分析。結(jié)果：5例誤診為急性上呼吸道感染，3例誤診為頸部淋巴結(jié)炎，3例誤診為甲亢，1例誤診為心律失常——竇性心動(dòng)過(guò)速，1例誤診為風(fēng)濕免疫病。結(jié)論：仔細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真查體，進(jìn)行合理必要的輔助檢查是減少誤診發(fā)生的關(guān)鍵。

亞急性甲狀腺炎；誤診；分析

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis）又稱de Quervain甲狀腺炎，是一種與病毒感染有關(guān)的自限性甲狀腺炎[1]，在病程的不同階段，臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果呈現(xiàn)出多變的情況，非內(nèi)分泌專科醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足及輔助檢查結(jié)果分析不縝密，易造成誤診，據(jù)報(bào)道首診誤診率可達(dá)51%[2]?，F(xiàn)將筆者收集的13例誤診病例報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院門診2004年10月～2010年10月13例亞急性甲狀腺炎的誤診資料。本組13例均為女性，年齡23～70歲，誤診時(shí)間3 d～1個(gè)月，首診于外院門診6例，我院非內(nèi)分泌專業(yè)門診7例；臨床表現(xiàn)：低熱8例，高熱1例，頸痛8例，頜下疼痛1例，咽喉痛5例，心悸8例，手抖8例，乏力8例，食欲下降8例，四肢關(guān)節(jié)痛1例。

1.2 誤診情況

因發(fā)熱、乏力、咽喉痛誤診為上呼吸道感染5例；因頸部疼痛誤診為頸部淋巴結(jié)炎3例；因心悸、手抖誤診為甲亢3例；因心悸誤診為心律失?！]性心動(dòng)過(guò)速1例；因高熱、四肢關(guān)節(jié)痛誤診為風(fēng)濕免疫病1例。

1.3 方法

本組13例均進(jìn)行了血常規(guī)、血沉、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺自身抗體3項(xiàng)、甲狀腺超聲、甲狀腺靜態(tài)顯像檢測(cè)，其中1例患者進(jìn)行了C反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫五項(xiàng)（IgG、IgA、IgM、C3、C4）、抗核抗體譜檢測(cè)，7例患者進(jìn)行了心電圖檢測(cè)。其中，白細(xì)胞升高7例；血沉增快6例；血清FT3升高13例；血清FT4升高13例；TSH下降13例；TG-Ab：＜30%12例，TM-Ab：＜20%12例，TR-Ab（-）13例；CRP升高1例；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速5例；甲狀腺超聲：13例甲狀腺均呈低回聲區(qū)，伴甲狀腺結(jié)節(jié)3例；甲狀腺靜態(tài)現(xiàn)象：甲狀腺攝锝功能明顯減低13例，甲狀腺顯像模糊13例。

2 結(jié)果

經(jīng)確診后，10例輕癥病例給予布洛芬止痛對(duì)癥處理，其中5例因伴心悸服用過(guò)普萘洛爾；2例頸痛明顯服用強(qiáng)的松10 mg qd 1個(gè)月，癥狀好轉(zhuǎn)；1例因早期癥狀不典型，后期出現(xiàn)甲狀腺功能減退給予左旋甲狀腺素替代治療。3個(gè)月后，12例甲狀腺激素水平恢復(fù)正常，甲狀腺攝锝功能恢復(fù)正常。1例因甲減繼續(xù)替代治療。

3 討論

3.1 誤診原因

本組5例患者表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、乏力、白細(xì)胞升高、血沉快，發(fā)病前有受涼史，首診為上呼吸道感染給予清熱解毒中成藥及抗生素口服，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。進(jìn)一步內(nèi)分泌專科門診查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，局部觸痛，此時(shí)高度懷疑亞急性甲狀腺炎，進(jìn)一步查甲狀腺激素水平、甲狀腺超聲、甲狀腺靜態(tài)顯像，確診為亞急性甲狀腺炎，給予非甾體類藥物口服，病情改善。亞急性甲狀腺炎起病時(shí)常有呼吸道感染，流感病毒、腮腺炎病毒、腺病毒等常為致病因子，當(dāng)病毒侵襲甲狀腺時(shí)，出現(xiàn)甲狀腺部位的疼痛與壓痛，因此對(duì)臨床主要表現(xiàn)為呼吸道感染的患者，甲狀腺部位的查體尤為重要，是防止誤診的關(guān)鍵。本組3例患者頸部疼痛，頸部淋巴結(jié)腫大，首診為淋巴結(jié)炎，服用抗生素1周左右，疼痛無(wú)緩解，出現(xiàn)心悸、手抖。當(dāng)病變累及甲狀腺且逐漸廣泛時(shí)，濾泡內(nèi)甲狀腺激素以及非激素碘化蛋白質(zhì)一時(shí)性大量釋放入血，除感染的一般表現(xiàn)外，患病后1周，多數(shù)患者可出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)[3]。因此，仔細(xì)觀察病情的演變對(duì)減少誤診非常重要。本組3例上呼吸道感染癥狀不明顯，待出現(xiàn)心悸、手抖癥狀時(shí)，外院門診首診為甲亢。當(dāng)臨床表現(xiàn)為甲亢，甲狀腺激素水平測(cè)定也符合甲亢時(shí)，認(rèn)真追問(wèn)病史，仔細(xì)查體，同時(shí)應(yīng)做甲狀腺超聲、甲狀腺靜態(tài)顯像，一旦甲狀腺超聲及甲狀腺靜態(tài)顯像與患者癥狀及甲狀腺激素水平不吻合時(shí)，應(yīng)及時(shí)作出判斷，避免誤診。本組1例心悸，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，已服用美托洛爾控制心率，但患者自覺(jué)乏力，食欲欠佳，查甲狀腺激素水平符合甲亢，但甲狀腺超聲及甲狀腺靜態(tài)顯像均不支持，10 d后再次復(fù)查甲狀腺激素，呈甲減狀態(tài)。在亞急性甲狀腺炎的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中，甲狀腺激素水平呈動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)甲狀腺濾泡被破壞而致甲狀腺激素耗竭，濾泡細(xì)胞尚未修復(fù)前，甲狀腺激素水平下降，5%～10%的患者功能不恢復(fù)，成為永久性甲減[4]。本組1例高熱，四肢關(guān)節(jié)痛，血沉大于100 mm/h，白細(xì)胞正常，CRP偏高，疑為風(fēng)濕免疫病，檢測(cè)抗核抗體譜未見(jiàn)異常，免疫5項(xiàng)檢測(cè)未見(jiàn)異常，患者當(dāng)時(shí)心率快，認(rèn)為高熱所致，咽部疼痛不適認(rèn)為是一般的臨床情況，未引起重視，而亞急性甲狀腺炎以高熱、關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)的少見(jiàn)，但仔細(xì)詢問(wèn)病史有咽痛，吞咽時(shí)加重，查體甲狀腺部位觸痛明顯，應(yīng)該引起注意。

3.2 誤診預(yù)防

拓展思路，橫向聯(lián)系，多科協(xié)作，跨出本專業(yè)的局限性；仔細(xì)詢問(wèn)病史，全面查體，動(dòng)態(tài)觀察疾病演變過(guò)程，加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，不遺漏臨床資料；合理選擇輔助檢查項(xiàng)目，進(jìn)行邏輯分析，結(jié)合臨床作出合理判斷，能夠減少誤診的發(fā)生。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:726.

[2]桑斌杰.亞急性甲狀腺炎18例誤診分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(5): 176-177.

[3]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1254.

[4]廖二元,趙楚生.內(nèi)分泌學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:710.

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1673-7210（2011）02（b）-105-01

2010-12-17）