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        1例初產(chǎn)婦分娩期自發(fā)性子宮不完全破裂的搶救及護(hù)理體會(huì)

        2011-02-21 10:34:01王賢華俞麗麗
        關(guān)鍵詞:分娩期產(chǎn)房初產(chǎn)婦

        王賢華,俞麗麗

        第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科,重慶 400042

        子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂,是產(chǎn)科極嚴(yán)重的并發(fā)癥,若未及時(shí)診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡,其發(fā)生率為0.005%~0.8%[1]。我科于2011年3月24日成功搶救1例初產(chǎn)婦分娩期子宮不完全破裂的患者,現(xiàn)將搶救及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下:

        1 臨床資料

        患者,28 歲,因“G3P0,停經(jīng) 39+4周,陰道流液 2+h”于2011年3月23日23:30急診入院?;颊咴星凹霸衅跈z查均正常,無不良孕產(chǎn)史,入院時(shí)產(chǎn)科及各項(xiàng)輔助檢查正常,嚴(yán)密觀察待產(chǎn),末采取任何干預(yù)措施,產(chǎn)程進(jìn)展順利,于次日9:17在會(huì)陰側(cè)切下順利分娩一活男嬰,新生兒體重3200 g,身長(zhǎng)49 cm,Apgar評(píng)分 1 min 9 分 (肌張力減 1 分),5、10 min 均評(píng)10分,9:22胎盤胎膜自然娩出,完整,胎盤娩出后子宮下段收縮欠佳,予徒手按摩子宮并予縮宮素20 U宮頸注射,子宮收縮好轉(zhuǎn),檢查軟產(chǎn)道見陰道右側(cè)壁有一大小1 cm×2.0 cm血腫,刺破后予8字縫合,常規(guī)縫合會(huì)陰傷口,會(huì)陰切口皮膚行皮內(nèi)縫合,產(chǎn)時(shí)共出血約400ml。出產(chǎn)房時(shí)測(cè)血壓105/70mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、脈搏90次/min,子宮收縮好,陰道流血少。11:40患者出現(xiàn)陰道出血量增多,色紅,無血凝塊,量約200 ml,血壓 80/60 mm Hg,脈搏 100 次/min,立即推入產(chǎn)房檢查,并建立雙側(cè)靜脈通道、交叉合血,加壓輸注5%GNS 500 ml及低分子右旋糖苷500 ml,行產(chǎn)科軟產(chǎn)道檢查未見明顯異常,子宮收縮差,予徒手加壓按摩子宮,宮頸注射欣母沛250 μg,陰道出血無明顯緩解,血壓 50~100/30~70 mm Hg、心率110~130次/min,氧飽和度90%~98%,患者神志清楚,考慮繼發(fā)性子宮收縮乏力、失血性休克,擬行介入手術(shù),同時(shí)請(qǐng)麻醉科、ICU、輸血科會(huì)診,行床旁B超及心電圖,陰道仍持續(xù)出血,為暗紅色不凝血,再次予宮體注射欣母沛250 μg,予輸紅細(xì)胞懸液 400 ml,血漿400 ml,冷沉淀10 U,13:15患者出現(xiàn)煩燥不安,神志模糊,陰道出血無明顯減少,且血液不凝,子宮輪廓不清,血壓92/64 mm Hg、心率116次/min、血氧飽和度90%,產(chǎn)后累計(jì)出血約2900 ml,考慮患者可能出現(xiàn)了凝血功能障礙及DIC,經(jīng)與各專家會(huì)診討論,并與患者家屬溝通,決定立即在產(chǎn)房就地急診行全子宮切除術(shù)。13:20血壓95/64 mm Hg、心率114次/min、血氧飽和度96%,立即在全麻下行全子宮切除術(shù),手術(shù)順利,術(shù)中出血400 ml,共輸紅細(xì)胞 1600 ml,血漿 800 ml,冷沉淀 10 U,尿量 758 ml,術(shù)后剖視子宮見子宮體下段右后方有一長(zhǎng)約5.0 cm、深0.3 cm裂口。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn),術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療4 d后回普通病房繼續(xù)觀察治療,于4月2日出院。42 d后隨訪,恢復(fù)良好。

        2 討論

        子宮破裂多發(fā)生在難產(chǎn)、多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術(shù)或有過損傷的孕婦,其孕產(chǎn)婦的死亡率高達(dá)5%~12%。初產(chǎn)婦在分娩期發(fā)生子宮自發(fā)性不完全破裂在國(guó)內(nèi)外資料中尚未見報(bào)道,有報(bào)道初產(chǎn)婦孕晚期自發(fā)子宮角部破裂[2]和初產(chǎn)婦孕晚期子宮漿膜下靜脈破裂[3]。該患者為不完全子宮破裂,且位于子宮后壁下段近宮體部,軟產(chǎn)道檢查無法發(fā)現(xiàn),僅表現(xiàn)為陰道流血,給促進(jìn)子宮收縮藥物及按摩子宮后陰道出血未見好轉(zhuǎn),通過對(duì)該患者病史的詢問,分析其發(fā)生子宮不完全性破裂原因可能為:2次人工流產(chǎn)史使子宮肌纖維發(fā)生病理改變,宮壁變薄,且組織脆弱,易造成破裂;入院后行多次胎心監(jiān)護(hù)及宮縮監(jiān)測(cè),提示該患者臨產(chǎn)后宮縮較頻較強(qiáng),進(jìn)入活躍期后宮縮每1.5~2.0分鐘一次,每次持續(xù)30~35 s,宮腔壓力最高時(shí)達(dá)70 mm Hg。

        3 體會(huì)

        3.1 加強(qiáng)孕前健康宣教

        做好計(jì)劃生育宣傳,減少妊娠次數(shù),避免不必要的人工流產(chǎn)和引產(chǎn)。

        3.2 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展

        重視孕產(chǎn)婦主訴,評(píng)估腹痛性質(zhì)和程度,除監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況外,要區(qū)分宮縮腹痛和先兆子宮破裂,觀察子宮下段有無固定壓痛,有無病理性縮復(fù)環(huán)。對(duì)宮縮過頻過強(qiáng)的孕婦,可適當(dāng)用小劑量宮縮抑制劑來緩解。

        3.3 加強(qiáng)產(chǎn)后2~6 h的觀察

        產(chǎn)后準(zhǔn)確估計(jì)陰道流血量,監(jiān)測(cè)血壓、脈搏,觀察子宮底高度、子宮輪廓及硬度。

        3.4 加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和急救技能的學(xué)習(xí)

        產(chǎn)科患者病情變化快且來得兇猛,需要醫(yī)護(hù)人員具備高度的責(zé)任心、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、迅速的疾病判斷能力和急救應(yīng)急能力,以便及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)異常情況,做出準(zhǔn)確快速的處理。同時(shí)醫(yī)護(hù)之間有效的配合是使危重患者轉(zhuǎn)危為安的關(guān)鍵。

        [1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:230-232.

        [2]朱繼文,李虹.初產(chǎn)婦孕晚期自發(fā)子宮角部破裂1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(6):363.

        [3]劉宏.妊娠晚期子宮漿膜下靜脈破裂出血1例[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(10):795.

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