陳虹

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北十堰 442000

藥物性皮炎簡(jiǎn)稱藥疹，是通過(guò)口服、注射、吸入等多種途徑給藥后引起的皮膚黏膜炎癥反應(yīng)[1]，是臨床上常見的不良反應(yīng)之一，對(duì)人體的危害很大，其干擾了疾病的診斷與治療，能使原有的病情更加復(fù)雜，甚至導(dǎo)致病情惡化，還可能是其他嚴(yán)重不良反應(yīng)的先兆[2]。重癥藥疹皮膚損害嚴(yán)重，如合并嚴(yán)重內(nèi)臟損害，死亡率高達(dá)30%[3]。藥疹雖見于皮膚表面，但實(shí)質(zhì)屬于藥品不良反應(yīng)（ADR），為了揭示氨芐西林膠囊ADR發(fā)生的特點(diǎn)，使人們更加充分地認(rèn)識(shí)其安全性，筆者對(duì)氨芐西林膠囊引起藥物性皮炎的發(fā)病情況及病情的演變進(jìn)行了分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者60歲，女性，因牙痛于2010年6月5日就診于社區(qū)醫(yī)療門診部，詢問(wèn)藥物過(guò)敏史：對(duì)青霉素不過(guò)敏，但對(duì)頭孢類藥物過(guò)敏。醫(yī)生給予氨芐西林膠囊（成都東陽(yáng)百信制藥，批號(hào)：20091201）治療，0.5 g/次，2 次/d。 2 d 后，患者四肢暴露部位出現(xiàn)大小不等片狀紅斑，立即停藥，期間癥狀不減并逐步擴(kuò)散。于第4天在社區(qū)醫(yī)療門診部靜滴抗過(guò)敏藥（葡萄糖酸鈣、維生素 C、地塞米松）3 d，1次/d，癥狀未減輕，而趨于嚴(yán)重。面部、軀干、四肢彌漫性紅斑，顏色由潮紅變?yōu)樽辖C，針頭大丘疹，部分融合成片，以面部、臀部、雙下肢最明顯，散在抓痕，未見明顯糜爛、滲出、水皰，同時(shí)伴胸悶、氣喘。隨即轉(zhuǎn)診三甲醫(yī)院進(jìn)行藥物治療。入院后查體：體溫36.6℃，脈搏86次/min，血壓 106/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽稍充血，心音有力，心律齊，生理反射存在。輔助檢查結(jié)果：TRUST陰性，過(guò)敏原檢查陰性，電解質(zhì)血鉀3.20 mmol/L，高敏C反應(yīng)蛋白7.29 mg/L，心電圖顯示竇性心律、心肌缺血，心肌酶譜顯示肌酸激酶同工酶含量為23 IU/L。入院診斷：藥物性皮炎。給予積極抗過(guò)敏治療（維生素C、葡萄糖酸鈣、甲基強(qiáng)的松龍注射液、口服鹽酸左西替利嗪片等，甲基強(qiáng)的松龍分別以80、60、40 mg 3個(gè)階段治療）、對(duì)癥支持（奧美拉唑等），配合活血化瘀、抗心肌缺血、皮損外用藥及淀粉浴治療?；颊咦≡?5 d后出院，出院時(shí)雙大腿散在少許點(diǎn)、片狀色沉斑。囑患者繼續(xù)藥物鞏固治療（連用3 d后停藥門診復(fù)查），定期復(fù)查心電圖、心肌酶譜等。1個(gè)月后癥狀逐漸消失，痊愈。

2 討論

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生原因

2.1.1 藥物因素 氨芐西林膠囊屬β-內(nèi)酰胺類抗生素，是一種小分子藥物，本身沒(méi)有抗原性，不能直接引起過(guò)敏反應(yīng)，當(dāng)其進(jìn)入人體與體內(nèi)組織蛋白結(jié)合后即變成完全抗原，激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體，此類抗原抗體產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)在皮膚及黏膜上，即造成藥物性皮炎。

2.1.2 醫(yī)師個(gè)人的主觀意識(shí) 本研究中醫(yī)師個(gè)人的主觀意識(shí)錯(cuò)誤主要包括3個(gè)方面：①輕視β-內(nèi)酰胺類抗生素間的交叉過(guò)敏反應(yīng)的特性。醫(yī)師是診斷疾病的決策者，是遣方用藥的制定者，準(zhǔn)確的診斷，正確、合理的使用藥物，是患者身心健康的保證。因此，醫(yī)師應(yīng)把好用藥關(guān)。本研究患者雖對(duì)青霉素不過(guò)敏，但對(duì)頭孢類藥物過(guò)敏，這一點(diǎn)不可忽視。青霉素與頭孢類藥物同屬β-內(nèi)酰胺類抗生素，化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，易發(fā)生交叉或不完全交叉過(guò)敏反應(yīng)。因此，要求醫(yī)師在診斷、治療過(guò)程中始終保持思維的縝密，多方考慮，切勿心存僥幸，粗心行事，造成醫(yī)患雙方不必要的糾紛。②口服藥物首過(guò)效應(yīng)的誤導(dǎo)造成不良反應(yīng)的發(fā)生?？诜幬镌谖改c道吸收，都有首過(guò)效應(yīng)，使實(shí)際進(jìn)入體循環(huán)的藥量比給藥量明顯減少。但對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者，機(jī)體一旦致敏，小劑量的藥物攝入即可發(fā)生嚴(yán)重甚至危及生命的過(guò)敏反應(yīng)[4]。③延誤診治導(dǎo)致病情惡化。本研究患者出現(xiàn)藥疹初期，醫(yī)師未能重視該病的危害性，從而導(dǎo)致病情惡化，內(nèi)臟病變，病程長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月以上。社區(qū)醫(yī)療具有一定的缺陷，包括醫(yī)療設(shè)備簡(jiǎn)陋、人才缺乏、技術(shù)力量不夠強(qiáng)硬、醫(yī)師對(duì)藥物造成的ADR后果預(yù)知不夠，也未能認(rèn)真仔細(xì)地觀察ADR的發(fā)展變化，對(duì)ADR的種種表現(xiàn)，不能做出及時(shí)妥善的處理等，以至于加重患者ADR癥狀，導(dǎo)致病情惡化。因此，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并不斷地進(jìn)行技術(shù)交流與總結(jié)，提高自身素質(zhì)修養(yǎng)。

2.1.3 患者自身因素的影響 氨芐西林膠囊ADR的發(fā)生機(jī)制與藥物變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān)，盛中華[5]報(bào)道，過(guò)敏體質(zhì)患者發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的機(jī)會(huì)較無(wú)過(guò)敏史的患者高4～10倍。老年人體內(nèi)藥物轉(zhuǎn)化過(guò)程較長(zhǎng)，臟腑功能活動(dòng)性下降，對(duì)藥物的反應(yīng)不同，且老年人消化道黏膜吸收面積較正常成人減少30%左右，使不易溶解的藥物氨芐青霉素吸收減慢，腸蠕動(dòng)減慢，藥物長(zhǎng)時(shí)間停留，導(dǎo)致發(fā)生ADR；老年人血漿蛋白結(jié)合率降低，游離藥物濃度增加，藥效增強(qiáng)導(dǎo)致ADR發(fā)生；老年人肝臟脂質(zhì)增加，酶的合成減少且活性降低，使藥物的轉(zhuǎn)化速度減慢，血藥濃度上升[6]，導(dǎo)致ADR發(fā)生。

2.2 預(yù)防措施

2.2.1 醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)真審視自我角色的定位 醫(yī)務(wù)工作者有著與其他職業(yè)不同意義的定位。所謂醫(yī)者仁心，是一種態(tài)度、一種精神、一種境界，其不會(huì)因時(shí)間、地域的差異而改變，正是醫(yī)務(wù)工作者這種自我角色的不可替代性與特殊性，要求其應(yīng)較好地認(rèn)識(shí)自己、了解自己，并準(zhǔn)確定位，不斷地提升對(duì)自我的管理。對(duì)接診患者是否盡最大的努力診治，是否在最短的時(shí)間內(nèi)采取了最佳的治療方案及是否在診療過(guò)程中實(shí)施了最好的醫(yī)療服務(wù)，這些問(wèn)題包含了責(zé)任、義務(wù)、醫(yī)德、技能、目標(biāo)、方向等因素。醫(yī)務(wù)工作者在把握定位、明確目標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)不斷的進(jìn)取，保持思維的活躍與素質(zhì)的提升，真正成為百姓生命健康的守護(hù)者。

2.2.2 藥物的合理使用 藥物的自然屬性決定了其對(duì)人體既有治療作用，也可產(chǎn)生過(guò)敏或毒性反應(yīng)?？咕幬锸欠N類最多、臨床應(yīng)用最廣的藥物，由于其廣泛使用，隨之而來(lái)的抗菌藥引起的ADR數(shù)量也呈上升趨勢(shì)，影響患者的用藥安全。由抗生素引起的藥疹在藥物性皮炎中始終占第一位[7]，而氨芐青霉素是最易引起藥疹的藥物之一。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)診療對(duì)象、身體狀況靈活調(diào)整診療方案，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者用藥更應(yīng)慎之又慎，以減少ADR的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理法，嚴(yán)格處方藥的藥品管理尤其是抗生素的管理，重視抗生素引起的副作用對(duì)人體的傷害，防范濫用和不合理使用，促進(jìn)合理用藥。

ADR是藥物的自然屬性，其發(fā)生過(guò)程極其復(fù)雜，是多種因素作用的結(jié)果。國(guó)家制定《藥品管理法》、實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量管理、實(shí)施《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》并加大執(zhí)行的力度，其目的是為了杜絕、防范藥物的ADR影響。維護(hù)全民健康，不僅是醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任，更是每個(gè)公民的責(zé)任，樹立合理用藥的意識(shí)和觀念，提高人們對(duì)ADR的認(rèn)識(shí)，從多方控制ADR的發(fā)生，從而保證用藥的安全。

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