吳中遠(yuǎn) ，劉晉川 ，唐令超

1.四川省第五人民醫(yī)院干部醫(yī)療科，四川 成都 610031；2.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，四川 成都 611130；3.四川省腫瘤醫(yī)院消化外科，四川 成都 610041

胰腺癌起病隱匿，癥狀無特異性，誤診率極高。一旦有自覺癥狀或確診，往往已到中晚期，從而失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。本文采用大量病例綜合性多因素回顧性分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在三家醫(yī)院60歲以上，確診胰腺癌死亡病例236例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法

對篩選出的病例進(jìn)行表格式歸納統(tǒng)計(jì)，對其性別、年齡、職業(yè)、飲食習(xí)慣、居住環(huán)境、臨床表現(xiàn)、就診原因、誤診時(shí)間、誤治過程、檢出手段、治療方法、生存時(shí)間進(jìn)行分析，并對有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理及顯著性U檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組病例選取時(shí)間跨度為1983～2009年，年齡為60～92歲，平均71.5歲，城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民之比為176∶60；男性占64.4% （152/236），女性占 35.6%（84/236），男女之比為 1.8∶1.0（152∶84），誤診時(shí)間為 28～306 d，平均誤診時(shí)間為 118 d。 以腹背隱痛為主訴就診占45.8%（108/236），以食欲不振、體重減輕為主訴就診者占22.5%（53/236），以腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐就診者占11%（26/236）。以不明原因黃疸就診者占11.4%（27/236），到后期逐漸出現(xiàn)黃疸者占 92.4%（218/236）。 以血糖升高為主訴者占2.5%（6/236）。以發(fā)熱就診者占3.0%（7/236）。以消化道出血就診的有1.7%（4/236）。無癥狀檢出占2.1%（5/236）。 誤診為慢性胃炎占 14.8%（35/236），消化性潰瘍占 13.6%（32/236），膽道疾病占 12.7%（30/236），消化不良占 11%（26/236），慢性腸炎占 9.7%（23/236），肝硬化占 6.8%（16/236），肝炎占 5.5%（13/236），肝癌占 4.2%（10/236），胃癌占 3.4%（8/236），冠心病占 3.4%（8/236），消化道出血占 3%（7/236），腰肌勞損占 2.5%（6/236），神經(jīng)痛占 1.7%（4/236），糖尿病占1.7%（4/236），消瘦乏力待診占6%（14/236）。經(jīng)動(dòng)態(tài) B 超診斷占 37.8%（89/236），CT 診斷占 20%（47/236），彩色多普勒超聲診斷占 13%(30/236)，MRI診斷占 7%（17/236），X 線鋇餐造影占 4.7%(11/236)，超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）占4.2%（10/236）， 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （ERCP） 占 3.8%（9/236），十二指腸引流占 3.4%（8/236），胰癌標(biāo)記檢測占 3%（7/236），手術(shù)診斷占 3.4%(8/236)。

本組病例確診時(shí)已到中晚期，絕大多數(shù)患者喪失了根治性切除的手術(shù)機(jī)會(huì)，其中5例（2%）進(jìn)行了癌腫根治切除術(shù)，另外62例（26%）進(jìn)行了姑息性短路手術(shù)，以緩解梗阻性黃疸、腹脹、疼痛等臨床癥狀。本組病例6個(gè)月生存率為52%（123/236），1 年生存率為 16%（38/236），2 年生存率 5%（12/236），3年生存率為1%（2/236），5年生存率為0。經(jīng)顯著性U檢驗(yàn)，生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

據(jù)最新的全國第六次人口普查統(tǒng)計(jì)，我國60歲及以上人口占13.26%，約1.78億人。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化和醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，我國人民平均壽命已達(dá)73.6歲，正快速步入老齡化社會(huì)[1]。同時(shí)，老年人的防病治病、康復(fù)養(yǎng)老是老年醫(yī)學(xué)研究的根本目的，也日益成為社會(huì)重點(diǎn)關(guān)注的話題。而胰腺癌則是老年人常見的威脅生命的疾病之一，了解和重視胰腺癌的防治很有必要。

胰腺癌主要指胰外分泌腺的惡性腫瘤，是一種高死亡率惡性病變，其發(fā)展快，預(yù)后差，號稱“癌中之王”。發(fā)病率近年來明顯升高，發(fā)病年齡以中老年多見。本組城鎮(zhèn)患者多于農(nóng)村患者，可能與從事職業(yè)、生活行為和飲食習(xí)慣等有關(guān)，與居住地域關(guān)系不大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胰腺癌在國內(nèi)沿海城市高發(fā)，可能與高脂肪與高糖飲食過量攝入，尤其是每天糖攝入超過50 g已成為誘發(fā)胰腺癌的潛在隱患。而食物纖維素和維生素?cái)z入不足，體力活動(dòng)減少，生活方式西化也與胰腺癌關(guān)系密切[2]。男性患病率明顯高于女性，本組男女之比為1.8∶1.0，一般認(rèn)為與男性不良生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。胰腺癌病程進(jìn)展快，平均1年生存率不足1/3。而國內(nèi)權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道為男女患病率為1.58∶1.00，各國統(tǒng)計(jì)5年生存率為2%～10%[3]。本組病例早期癥狀與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，主要表現(xiàn)為不典型的上消化道癥狀，如腹痛、腹脹，其具有緩慢而悄無聲息加重的特點(diǎn)。發(fā)病早期，患者對癥狀部位大多不能準(zhǔn)確定位。后期則較固定于上腹及腰背，逐漸腰背前屈，甚至捧腹而行。其他還有食欲不振、黃疸、消瘦、不明原因的體重減輕等。胰腺癌因無特異性癥狀與體征，因而造成臨床上不同程度、時(shí)間長短不一的誤診誤治，其病因與發(fā)病機(jī)制至今不甚明了[4]。經(jīng)大量臨床病例分析，可能系多種不良因素長期作用所致。如大量煙、酒、咖啡、高脂食物以及聯(lián)苯胺、萘酸胺、烴化物等物質(zhì)長期刺激；糖尿病及慢性胰腺炎患者；內(nèi)分泌和遺傳等對胰腺癌發(fā)病均有一定關(guān)系。胰腺癌可在胰腺任何部位發(fā)生，但以胰頭部為主，約占60%，其余為體、尾和彌漫全胰，亦有少數(shù)無明確原發(fā)部位[5]。

胰腺癌的治療首選早期根治手術(shù)，但癥狀明顯或已確診，往往已到中晚期從而失去手術(shù)機(jī)會(huì)[6]。本組病例獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，而且還是姑息手術(shù)者不足1/3，即說明胰腺癌的隱匿性。在超聲內(nèi)鏡下行細(xì)針穿刺技術(shù)已取得成熟經(jīng)驗(yàn)，可確診早期胰腺癌而盡早施行根治術(shù)，從而延長患者生命[7]。據(jù)最近國內(nèi)外報(bào)道，約70%的患者存在膽道阻塞而出現(xiàn)黃疸，這時(shí)可供選擇的治療方法只有短路手術(shù)暫時(shí)減輕黃疸和梗阻癥狀，化療、放療以及支持止痛等對癥治療[8]。經(jīng)多年努力，患者1年相對生存率從30年前的約15%提高到近年的約20%，近期美國胰腺癌流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，男性發(fā)病率為13.0/10萬，女性為9.8/10萬，男性發(fā)病率比女性高30%。胰腺癌總生存率仍很低，多數(shù)患者在確診后1年內(nèi)死亡，1年生存率從1977～1981年的約15.2%提高到1997～2001年的21.6%，5年生存率約5%。老年、男性、高脂飲食、吸煙飲酒、過度勞累等為胰腺癌的高發(fā)因素。減少誤診的方法是提高臨床醫(yī)生對本病的高度警惕，對不明原因的非特異性消化系統(tǒng)臨床癥狀，持續(xù)存在的腹背隱痛、血糖異常、體重減輕等征兆不可輕易放過。應(yīng)做動(dòng)態(tài)B超監(jiān)測，有條件的應(yīng)進(jìn)一步作彩色多普勒超聲、CT、MRI、斷層CT等特殊檢查，能一定程度上提高胰腺癌的早期診斷率[9]。澳大利亞悉尼大學(xué)學(xué)者Scarlett等最近報(bào)道，正研究利用蛋白組學(xué)分類的檢測手段，表面增強(qiáng)激光解析離子化飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)(SELD I-TOF-MS)是一種快速，簡便易行且高通量的分析方法，可以發(fā)現(xiàn)和篩選出有效鑒別胰腺癌與胰腺良性病變，以及瘤旁組織的蛋白標(biāo)志物，識別這些蛋白質(zhì)將有助于進(jìn)一步認(rèn)識胰腺癌的生物學(xué)特性，并且這些蛋白質(zhì)可能具有重要的臨床診斷價(jià)值，可望用于胰腺癌的早期診斷。而法國Beaujon醫(yī)院Rodallec等報(bào)道，螺旋CT下顯示胰腺內(nèi)分泌腫瘤增強(qiáng)與光學(xué)顯微鏡下血管增生情況有關(guān)，CT下增強(qiáng)降低的胰腺內(nèi)分泌腫瘤與分化程度低和生存率降低有關(guān)。該研究提示，腫瘤相關(guān)的血管增生所呈現(xiàn)的不同生物學(xué)特性，可能成為疾病預(yù)測標(biāo)志物，也可成為干預(yù)靶點(diǎn)，從而有助于判別胰腺內(nèi)分泌腫瘤良惡性和預(yù)后。最近，3位中晚期胰腺癌患者在失去手術(shù)機(jī)會(huì)的情況下，在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受了一種全新模式的聯(lián)合治療：微創(chuàng)腹腔鏡引導(dǎo)的術(shù)中放療+外照射放療。該術(shù)式使胰腺癌患者得到了足夠有效生物劑量的放療照射，同時(shí)還使患者接受外照射放療的間隔期比過去縮短了2周。3位患者的治療結(jié)果顯示，疼痛等臨床癥狀得到明顯緩解。姑息性照顧是對不能治愈的患者進(jìn)行積極的關(guān)懷照顧，包括對疼痛和其他癥狀的控制，并解決患者生理、社會(huì)和心理方面的問題，姑息性照顧是一種整體治療或多學(xué)科的綜合干預(yù)。近年來，胰腺癌的綜合治療有所進(jìn)步，但仍有許多問題未達(dá)共識，如胰腺癌的術(shù)前化療與新輔助化療，術(shù)后輔助化療，不能手術(shù)和轉(zhuǎn)移性胰腺癌的放化療以及聯(lián)合化療的地位等，仍有待于進(jìn)一步探索[15]。

[1]中華人民共合國國家統(tǒng)計(jì)局.2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)[N].人民日報(bào),2011-04-29.

[2]郝繼輝.胰腺癌在國內(nèi)沿海城市高發(fā)[N].中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2010-07-15.

[3]錢家鳴.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:479-482.

[4]吳曉華,汪濤.胰腺癌早期診斷的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2006,23(10):1262-1264.

[5]金愛花,樸熙緒,李成浩.胰腺癌篩查及早期診斷[J].山東醫(yī)藥,2010,50(8):114-115.

[6]張?zhí)?王天笑,趙玉沛.胰腺癌外科治療相關(guān)問題[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志,2011,5(1):22-29

[7]張德奎,李玉民.胰腺癌的內(nèi)鏡診治進(jìn)展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(10):1027-1031.

[8]陳雋.短路手術(shù)在晚期胰腺癌中的應(yīng)用價(jià)值[J].浙江創(chuàng)傷外科,2010,15(2):223-224.

[9]汪毅,趙平.胰腺癌早期診斷的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展,2006,4(4):327-332.