金銳軍，程艷華，王建軍

1.吉林省蛟河市中醫(yī)院肛腸科，吉林 蛟河 132500；2.廣東省珠海市第二人民醫(yī)院針灸科，廣東 珠海 510000

隨著脊柱外科的發(fā)展和椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)用，徒手置入椎弓根螺釘治療頸椎相關(guān)疾病在一些大型醫(yī)院已經(jīng)開展。但頸椎腫瘤由于頸椎結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其正常組織可能被破壞，術(shù)中出血兇險(xiǎn)，導(dǎo)致手術(shù)有一定程度的困難和風(fēng)險(xiǎn)。筆者對(duì)吉林大學(xué)第一醫(yī)院2009～2011年采用頸后路椎弓根螺釘內(nèi)固定及截骨術(shù)治療頸椎腫瘤的10例患者的臨床資料進(jìn)行分析，目的在于探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

吉林大學(xué)第一醫(yī)院2008年1月～2011年4月內(nèi)采用頸后路椎弓根螺釘內(nèi)固定及截骨術(shù)治療頸椎腫瘤的10例均為頸椎腫瘤患者，其中，男2例，女8例；年齡43～71歲，平均57 歲；損傷部位：C4、C53 例，C52 例，C5、C64 例，C61 例。 術(shù)前情況：出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)癥狀的3例，出現(xiàn)輕中度癥狀的6例，未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的1例。全身狀況：未出現(xiàn)惡病質(zhì)9例，有全身消耗性特征1例。置釘情況：置釘67顆，其中，7例置入7顆螺釘，3例置入6顆螺釘。腫瘤切除及截骨情況：10例均行360°截骨切除腫瘤。術(shù)中出血情況：10例術(shù)中均有大量出血。

1.2 手術(shù)方法

全麻生效后，取俯臥位，常規(guī)消毒及鋪無菌單。后正中切口，逐層進(jìn)入并充分顯露至側(cè)塊外緣。進(jìn)釘點(diǎn)[1-2]取側(cè)塊之外上象限中點(diǎn)。開路錐破開進(jìn)釘點(diǎn)處皮質(zhì)骨，開路探子沿椎弓根軸線鉆入，用探子探查孔道各壁有無穿出，無誤后用攻絲攻入，再次用探子探查有無穿出側(cè)壁，確定無穿出置入直徑3.0 mm或3.5 mm、長(zhǎng)度為20～22 mm的螺釘，C型臂探查內(nèi)固定位置良好后連接雙側(cè)釘棒。用骨鑿及咬骨鉗去除腫瘤及破壞骨組織，并作病理。將塞滿自體髂骨的鈦網(wǎng)植入病椎上下椎體間，并行關(guān)節(jié)突間植骨融合。活動(dòng)頸椎無咬合感后，沖洗下負(fù)壓引流盒，逐層關(guān)閉刀口，術(shù)閉。

2 結(jié)果

本組病例共置螺釘67顆，初置時(shí)有3顆松動(dòng)，處理后螺釘位置良好。10例患者在術(shù)中均有大量出血，在輸血同時(shí)，完全咬除腫瘤并用骨臘封住松質(zhì)骨后出血基本停止。術(shù)后復(fù)查X線及CT示：4顆螺釘穿破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，2顆螺釘穿破椎弓根下側(cè)皮質(zhì)，其余61顆置入準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率為91%。對(duì)本組10例隨訪6個(gè)月，有4例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，其中1例術(shù)后3周癥狀消失，另3例術(shù)后神經(jīng)功能逐漸代償，其余未發(fā)現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)血管癥狀。所有病例6個(gè)月內(nèi)復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)有螺釘松動(dòng)、拔釘、折斷等現(xiàn)象。

3 討論

頸椎腫瘤患者行此類手術(shù)是可行的。國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)道[3]頸椎椎弓根螺釘?shù)闹冕斁_率為52%～95%。本組10例患者共置螺釘67顆，置釘準(zhǔn)確率為91%，效果滿意，由此說明臨床上此手術(shù)是可行的，尤其對(duì)良性腫瘤。但本組有6顆螺釘穿破椎弓根皮質(zhì)，4例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。10例患者術(shù)中均有大量出血，說明此手術(shù)同時(shí)存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，不容忽視。

做好以下幾個(gè)方面是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。一是要十分熟悉頸椎解剖：頸椎不僅細(xì)小、其椎弓根還毗鄰頸髓及椎動(dòng)脈，破壞任一結(jié)構(gòu)都后果嚴(yán)重。腫瘤血供豐富，切除過程中會(huì)大量出血，造成術(shù)野模糊，手術(shù)難度極大。因此必須熟練掌握頸椎解剖。二是應(yīng)該充分做好術(shù)前準(zhǔn)備：首先，要有完整的影像學(xué)資料，并對(duì)患者詳細(xì)查體，然后將影像學(xué)信息與查體結(jié)果進(jìn)行核對(duì)，全面評(píng)估患者病情，尤其要了解腫瘤大小、范圍、侵犯程度等。如侵犯椎動(dòng)脈，必要時(shí)需對(duì)椎動(dòng)脈行介入栓塞，以便切除腫瘤時(shí)不會(huì)出現(xiàn)致命性出血。本組病例中1例為肝癌骨轉(zhuǎn)移的減壓手術(shù)，肝功能差影響凝血導(dǎo)致術(shù)中難以止血，需先保肝治療并調(diào)整凝血功能來減少術(shù)中出血。三是采取個(gè)體化原則：每個(gè)患者頸椎的形狀大小及破壞程度不同，使得置釘?shù)念w數(shù)及置釘節(jié)段可能不同。根據(jù)患者病情及影像學(xué)測(cè)量作出全面細(xì)致分析，判斷腫瘤破壞程度，確定置入螺釘?shù)墓?jié)段，選擇合適直徑、長(zhǎng)度的螺釘。單純通過術(shù)前資料指導(dǎo)置釘也不容易，本組有6顆螺釘穿出皮質(zhì)便能說明問題。

術(shù)中重視一些關(guān)鍵步驟。顯露充分能使置釘位置清晰舒服，還能減小肌肉對(duì)螺釘外偏的束縛，但過于顯露會(huì)有大量出血的可能。置釘時(shí)確保其方向準(zhǔn)確，必要時(shí)使用C型臂。Albert等[4]對(duì)21例患者行C7椎弓根螺釘內(nèi)固定，在C7椎板開窗后用神經(jīng)鉤直接探查椎弓根后置入螺釘，但Abumbi等[5]認(rèn)為，置釘前行椎板切除，會(huì)使椎弓根內(nèi)側(cè)壁變得脆弱，較易出現(xiàn)崩裂而導(dǎo)致內(nèi)固定強(qiáng)度減弱。

注意術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及防治。術(shù)中大量出血是本組病例的主要并發(fā)癥之一。原因在于腫瘤血供豐富，切割腫瘤時(shí)難免會(huì)離斷其中的血管，加之腫瘤組織相對(duì)較軟，常規(guī)方法不易止血，因此術(shù)前一定要積極備血；術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或神經(jīng)功能障礙是又一主要并發(fā)癥，原因與螺釘穿破椎弓根皮質(zhì)刺激神經(jīng)和切除腫瘤時(shí)離斷神經(jīng)有關(guān)；如果患者有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，置入螺釘可能把持力不夠，將來出現(xiàn)拔釘現(xiàn)象，甚至螺釘折斷或豁開骨質(zhì)。如果遇到類似患者，可先治療骨質(zhì)疏松，手術(shù)增加置釘節(jié)段來加強(qiáng)把持力。本組病例雖未出現(xiàn)術(shù)后拔釘現(xiàn)象，但也一定要做到每個(gè)患者術(shù)后定期復(fù)查X線片，從而盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

[1]Xu R,Ebraheim NA,Yeasting RA,et al.Anatomy of C7lateral mass and projection of pedicle axis on its posterior aspect[J].J Spinal Disorders,1995,8:116.

[2]閻德強(qiáng),謝志軍,于德有,等.經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固的解剖學(xué)研究[J].中華骨科雜志,2002,11(22):657.

[3]項(xiàng)良碧,祖啟明,周大鵬,等.頸椎椎弓根螺釘徒手置釘技術(shù)的臨床可行性研究[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2006,14(1):6-9.

[4]Albert TJ,Klein GR,Joffe D,et al.Use of cerviothoracic junction pedicle screws for reconstruction of complex cervical spine pathology[J].Spine,1998,23(14):1596-1599.

[5]Abumi K,Kiyoshi K.Pedicle screw fixation for nontraumatic lesions of the cervical spine[J].Spin,1997,22(16):1853-1863.