王世鼎

(貴州省七冶職工醫(yī)院外科 貴陽(yáng) 5511400)

動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折36例體會(huì)

王世鼎

(貴州省七冶職工醫(yī)院外科 貴陽(yáng) 5511400)

目的 探討動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 收集36例實(shí)施DHS釘內(nèi)固定手術(shù)的股骨粗隆間骨折患者。結(jié)果 本組術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年,優(yōu)良率為86.1%。結(jié)論 在無明確手術(shù)禁忌證的情況下,DHS內(nèi)固定是較為理想的治療方法,值得推廣。

DHS 老年 股骨粗隆間骨折 臨床

2001年1 月至2009年12月我院采用動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)治療股骨間骨折患者36例,效果滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者36例,男性24例,12例為女性,年齡58～74歲,平均65歲?；颊叻诸惏凑誂O方法進(jìn)行,其中有22例為A1型;12例為A2型;2例為A3型。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后,仰臥位,平大轉(zhuǎn)子下緣做10cm縱切口,切開皮膚、皮下組織和深筋膜,鈍性分離股外側(cè)肌和股中間肌,顯露至大轉(zhuǎn)子下股骨干外側(cè)面。肩部對(duì)抗,傷肢中立外展位牽引,經(jīng)C臂透視復(fù)位良好后,然后置于中立位;在大轉(zhuǎn)子外側(cè)向股骨頭上方打入二板2.5mm克氏針至髖臼固定,在大轉(zhuǎn)子下2～3cm處股骨干外側(cè)用135°導(dǎo)向器前傾10～15°將1枚定位導(dǎo)針打入股骨,要求這枚針的位置是在股骨頸內(nèi)側(cè)到達(dá)股骨頭下0.5cm處,打入后要對(duì)導(dǎo)針深度嚴(yán)格測(cè)量,選用拉力釘備用。使用組合鉆,擴(kuò)大股骨大轉(zhuǎn)子下骨皮質(zhì),然后改用手柄擴(kuò)大頸內(nèi)骨質(zhì),攻絲后擰入加壓螺釘,安放外側(cè)鋼板。沖洗刀口,置引流管經(jīng)股外后皮膚引出,關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

對(duì)于此類患者的術(shù)后處理較為困難,是因?yàn)樗麄兊幕顒?dòng)受限,而且在護(hù)理和功能恢復(fù)方面非常的困難,一般而言,在一段時(shí)間內(nèi)患者的股骨手術(shù)部分都會(huì)被抬高30°,直到2d后才能拔出引流管,術(shù)后第4天起使用下肢被動(dòng)功能訓(xùn)練器(CPM)行髖、膝、踝三關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng),以盡快恢復(fù)患肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能,消除下肢腫脹。根據(jù)骨折類型和骨質(zhì)疏松情況確定功能鍛煉強(qiáng)度和恢復(fù)負(fù)重時(shí)間。對(duì)分型中A1型的穩(wěn)定性骨折,無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者,術(shù)后1周開始進(jìn)行床上肌力訓(xùn)練,2周床邊坐、站及借助習(xí)步架行走練習(xí),直至X線片顯示有明顯骨痂形成才可棄拐,1～1.5年后取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年,平均15個(gè)月,愈合時(shí)間為10～16周,平均12周。采用Harris療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):療效分為優(yōu)、較好、良、差4級(jí)。A1型優(yōu)22例,A2型6例,較好2例,良3例,差1例。A3型較好1例,差1例,其中2例差者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后愈合,優(yōu)良86.1%。

3 討論

3.1 手術(shù)指征

對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證要尤其注意,因?yàn)榇蠖嗬夏昊颊邥?huì)出現(xiàn)合并癥狀,對(duì)于預(yù)后有很大的不良效果,如果治療不得當(dāng),很可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥,甚至可能死亡。所以對(duì)于此類患者要適當(dāng)?shù)倪x擇手術(shù)方法,一般而言,是應(yīng)以手術(shù)內(nèi)固定來治療為上策,因?yàn)閮?nèi)固定的療效較為穩(wěn)定,而且可以盡快結(jié)束手術(shù),老年人的體力上不如成年人,所以減少手術(shù)時(shí)間對(duì)于老年人來說可以大大減少并發(fā)癥和死亡率[1]。

3.2 DHS治療的優(yōu)點(diǎn)

DHS的治療藥符合生物力學(xué)的設(shè)計(jì),要確保選用材料的性能堅(jiān)固,可以有效地控制彎曲和旋轉(zhuǎn),在骨端吸收、壓縮的同時(shí)仍能起到加壓及牢固的內(nèi)固定作用,應(yīng)為股骨粗隆間骨折首選的固定方法[2]。在治療時(shí)候它的優(yōu)點(diǎn)就是其拉力釘螺紋粗大,把持力強(qiáng),釘板間滑動(dòng)功能,使股骨頸部與股骨干部固定為一體,保持良好的頸干角,在人體負(fù)重時(shí)其滑動(dòng)作用有效地增加了骨折端的刺激,有利于骨的愈合及塑形。

3.3 DHS內(nèi)固定適應(yīng)證

有作者[3]對(duì)多種粗隆間骨折內(nèi)固定方法進(jìn)行比較,認(rèn)為DHS用于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折能有效承受負(fù)重載荷,使患者早期負(fù)重;對(duì)逆粗隆間骨折加壓作用可導(dǎo)致骨折段的分離,效果更差。對(duì)于不穩(wěn)定性股骨粗隆間股骨粗隆間骨折伴較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者,該裝置不能控制骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力,同時(shí)滑槽釘對(duì)骨折端的過度嵌壓,使釘尾過度突出,也容易引起肢體短縮以及髖內(nèi)翻,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生釘子傳出股骨頸,有報(bào)道內(nèi)固定失敗率高達(dá)24%～56%[4]。所以筆者認(rèn)為很多部位因?yàn)槎嗍沁@類骨折的骨折線,所以就會(huì)導(dǎo)致骨折端受到關(guān)節(jié)囊的限制,手法復(fù)位、牽引固定大多可達(dá)到滿意復(fù)位,適合采用經(jīng)皮DHS內(nèi)固定治療。A3型骨折系逆轉(zhuǎn)子骨折,多移位明顯且不穩(wěn)定,除個(gè)別無移位骨折外,不宜采用此手術(shù)方法治療。對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折伴骨質(zhì)疏松,可選用PFN髓內(nèi)固定系統(tǒng)或人工關(guān)節(jié)置換。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥

此病最大的并發(fā)癥就是會(huì)出現(xiàn)髖內(nèi)翻,主要是由于手術(shù)后髖螺釘拔出時(shí)間太早,沒有選擇較好的時(shí)間,或是因?yàn)榛颊吣挲g偏大,不能承受較大的手術(shù)壓力。這些因素雖然不可預(yù)知,但是很是應(yīng)該在術(shù)前做充分的準(zhǔn)備來控制可能性的發(fā)生。而且要注意此類手術(shù)的術(shù)后局部易發(fā)生骨溶解、釘松動(dòng)或脫出以及釘頭切割,這在手術(shù)中通過合理精確的把握可以預(yù)防的情況,就要求醫(yī)生一定要仔細(xì)。術(shù)后功能鍛煉進(jìn)度和負(fù)重時(shí)間應(yīng)根據(jù)術(shù)前患者行走能力,骨質(zhì)疏松程度,骨折穩(wěn)定與否,手術(shù)質(zhì)量等因素確定[5]。

總之,本院的觀察發(fā)現(xiàn)DHS治療股骨粗隆間部骨折效果較為良好,尤其對(duì)于老年、高齡化患者,而且患者的受限時(shí)間段,恢復(fù)較快,本組病例證明對(duì)于減少并發(fā)癥和院內(nèi)感染是一種較理想的治療方法,適合臨床應(yīng)用。

[1]胡廣.創(chuàng)傷骨科診治失誤與對(duì)策[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:335.

[2]吳有魯,張勤中,馮慶生,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法的研究[J].中國(guó)骨傷,2004,17(4):215～216.

[3]崔立群.股骨粗隆間骨折的治療新進(jìn)展[J].醫(yī)藥世界,2005,7(7):647～649.

[4]宋文奇,王鴻雁,于曉雯,等.動(dòng)力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子骨折失敗病例分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(12):1327～1329.

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1674-0742(2011)05(c)-0131-01

2011-03-04