肖紅霞

(河南省濮陽市油田總醫(yī)院麻醉科 河南濮陽 457001)

非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)的麻醉

肖紅霞

(河南省濮陽市油田總醫(yī)院麻醉科 河南濮陽 457001)

目的 總結(jié)87例非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)的麻醉體會。方法 以靜脈快速誘導,經(jīng)纖維可視喉鏡行氣管內(nèi)插管。以舒芬太尼、丙泊酚、順式苯磺酸阿曲庫胺維持麻醉,手術(shù)結(jié)束帶氣管內(nèi)導管送入ICU。術(shù)后以舒芬太尼行靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛。結(jié)果 麻醉手術(shù)過程平穩(wěn),無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 以此種方法行非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù),麻醉誘導及維持安全可靠。

非體外循環(huán) 冠脈搭橋手術(shù) 麻醉

非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)可避免或減少體外循環(huán)損傷和再灌注損傷,減輕對患者的生理干擾和紊亂,術(shù)后并發(fā)癥少,恢復快,減少住院時間等,但術(shù)中控制患者的血流動力學的穩(wěn)定和麻醉的平穩(wěn)非常重要。現(xiàn)將我院自2005年10月至2010年10月完成的87例非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)的麻醉總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

87例OPCAB手術(shù)病人,男性54例,女性33例,年齡42～72歲,體重55～95kg,術(shù)前合并糖尿病者18例,高血壓28例,慢支肺氣腫7例,腦梗死3例,術(shù)前有心絞痛病史者23例。冠狀動脈造影示2支病變31例,三支病變38例,4支病變18例,左室射血分數(shù)45%～67%,心功能1～2級40例,3級29例,4級8例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前用藥:術(shù)前30min肌肉注射嗎啡10～15mg,東莨菪堿0.3 mg。入手術(shù)室后常規(guī)面罩吸氧,監(jiān)測BP、ECG、SPO2、BIS。在局麻下行撓動脈穿刺置管監(jiān)測MAP。麻醉誘導:以依托咪酯0.1～0.3mg/kg,順式苯磺酸阿曲庫胺0.15～0.2mg/kg,舒芬太尼1～2ug/kg,用纖維可視喉鏡行氣管內(nèi)插管。插管成功后接呼吸機,于右側(cè)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP。麻醉維持以丙泊酚2～5mg/kg/h,順式苯磺酸阿曲庫胺0.1mg/kg/h持續(xù)靜脈泵注,間斷追加舒芬太尼、咪達唑侖,術(shù)中監(jiān)測MAP、CVP、ECG、SPO2、BIS、呼末CO2、體溫、定時測定血氣分析、電解質(zhì)、血糖。硝酸甘油0.2～3uk/kg/min,持續(xù)靜脈泵注。術(shù)中打開心包后給予利多卡因1mg/kg,靜脈注射,術(shù)中低血壓時采用多巴胺2～5uk/kg/min靜脈泵注。術(shù)中維持血壓在90～120/50～80mmHg,心率50～70次/min,BIS值40～65之間。術(shù)中補液以平衡液、6%羥乙基淀粉注射液、血漿或去白紅細胞為主,維持CVP在8～12cmHO2。

2 結(jié)果

冠脈搭橋2支者26例,三支者21例,4支者31例,5支者9例。術(shù)中翻動和抬起心臟,使用心臟表面固定器和壓迫心臟時引起的血壓波動,以調(diào)整體位和使用藥物維持血壓穩(wěn)定,無一例使用體外循環(huán)。麻醉時間3.5～6.5h。術(shù)后進入ICU,所有病人均于術(shù)后1～2h清醒,于術(shù)后2～12h拔除氣管內(nèi)導管,ICU停留1～2d。全組無麻醉死亡。

2 討論

術(shù)前必須充分了解冠狀動脈的病變情況,盡可能糾正心功能及其他生理功能,使病人達到相對穩(wěn)定的狀態(tài)進行手術(shù),除解除病人思想緊張外,主要還以藥物如β-受體阻滯藥降低心率以降低心肌耗氧;硝酸甘油除能擴張外周血管,減輕心臟前后負荷外,還能擴張冠狀動脈,增加心肌氧供;鈣拮抗劑可緩解冠狀動脈痙攣,增加心肌供氧外,還能擴張外周血管,改善心肌順應性,降低心肌需氧量。術(shù)前的合理用藥能為麻醉的平穩(wěn)創(chuàng)造有利的條件。術(shù)前用藥量易偏大,避免因患者緊張影響血流動力學的穩(wěn)定。麻醉誘導要力求平穩(wěn),根據(jù)病人的心功能情況增減劑量,以減少血壓和心率波動的程度。誘導時用藥宜采取小劑量分次給藥,以利于心肌氧的供需平衡和儲備[1]。

術(shù)中麻醉維持在注重血流動力學穩(wěn)定的同時,還要保證適度的麻醉深度,以避免麻醉過深引起的循環(huán)抑制,又要防止麻醉過淺激發(fā)的過度的應激反應,還要防止術(shù)中知曉。我們在術(shù)中間斷靜脈注射舒芬太尼,咪達唑侖,靜脈持續(xù)泵注丙泊酚和順式苯磺酸阿曲庫胺維持麻醉,根據(jù)BIS監(jiān)測及血流動力學的監(jiān)測,綜合判定麻醉深度,滿足術(shù)中充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及肌松,術(shù)后隨訪無術(shù)中知曉發(fā)生。

非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)手術(shù)中需要保持血流動力學穩(wěn)定。為此,我們以硝酸甘油為主,維持冠狀動脈擴張,防止撓動脈和移植靜脈痙攣;以去氧腎上腺素為主,維持冠狀動脈灌注壓;以多巴胺為主,輔助心肌收縮力及順應性;術(shù)中心率最好控制在50～80次/min。對于術(shù)前心功能差的大心臟患者,在暴露回旋支遠端、中段時會出現(xiàn)血壓下降,需在術(shù)者熟練的暴露和吻合技巧下,通過改變體位、精心調(diào)控容量和阻力負荷,待血流動力學、心率、心律相對穩(wěn)定后再開始手術(shù)操作。應避免過多使用正性肌力藥而引起心臟過度激動和外周血管收縮。

圍術(shù)期應激反應的調(diào)控直接影響手術(shù)的成功率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。我們開展了術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛,應用舒芬太尼,用電子鎮(zhèn)痛泵由病人自控鎮(zhèn)痛,抑制應激反應,降低高凝狀態(tài),減少血栓形成,降低心肌梗死的發(fā)生率。

非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)的麻醉重點是:避免增加心肌氧耗,達到氧的供需平衡。既要避免麻醉過深致循環(huán)抑制,又要防止麻醉過淺而激發(fā)過度的應激反應。保證充分的鎮(zhèn)痛,控制圍術(shù)期過度的應急反應;維持血流動力學穩(wěn)定,尤其是血容量適度;通氣適度,以免呼吸性堿中毒所致的冠狀動脈痙攣;強調(diào)水和電解質(zhì)的平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,尤其是鉀離子的水平,術(shù)中血鉀、鎂濃度的糾正,在非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)中尤為重要。

[1]胡小琴.心血管麻醉及體外循環(huán)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:766.

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A

1674-0742(2011)05(c)-0130-01

2010-12-23