穆臣會(huì) 郭氧 徐華

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林院區(qū) 廈門 361022)

關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床療效

穆臣會(huì) 郭氧 徐華

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林院區(qū) 廈門 361022)

目的 觀察在關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床結(jié)果。方法 對(duì)15例膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療,治療后定期隨訪。結(jié)果 15例患者均經(jīng)病理檢查確診為膝關(guān)節(jié)結(jié)核。平均隨訪1～2年,所有關(guān)節(jié)癥狀均已消失,效果滿意。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡檢查是治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核的理想方法。

關(guān)節(jié)鏡 膝關(guān)節(jié) 結(jié)核

近年結(jié)核病例呈現(xiàn)上升趨勢(shì),膝關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率也隨之增加。資料報(bào)道中表明膝關(guān)節(jié)的結(jié)核和其他骨關(guān)節(jié)結(jié)核病都是一種繼發(fā)性病變,多數(shù)的病理都是由肺結(jié)核轉(zhuǎn)變而來(lái)[1]。在我國(guó)結(jié)核病例的報(bào)道中,膝關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率僅次于脊柱結(jié)核,在關(guān)節(jié)病中居于首位。膝關(guān)節(jié)結(jié)核病主要以兒童和青壯年多發(fā),性別無(wú)差別,兒童膝關(guān)節(jié)結(jié)核因病程長(zhǎng)、容易累及骨骺,故通常引起患肢上的發(fā)育生長(zhǎng)畸形[2]。我院自2005年6月至2010年5月,對(duì)15例膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者行關(guān)節(jié)鏡下治療,隨訪時(shí)間為1～2年,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共15例,男9例,女6例,年齡16～58歲,平均29.4歲;病程5～24個(gè)月,平均11.8個(gè)月。本組患者均為單膝關(guān)節(jié)發(fā)病,體征表現(xiàn):關(guān)節(jié)正常生理輪廓發(fā)生變化,關(guān)節(jié)腫脹、股四頭肌萎縮、浮髕試驗(yàn)結(jié)果不明顯。X線檢查:關(guān)節(jié)結(jié)核骨質(zhì)磨砂樣改變、死骨、溶骨樣破壞、軟組織腫脹以及骨質(zhì)疏松等。

1.2 診斷依據(jù)

(1)與結(jié)核病病人或有過(guò)結(jié)核病史的患者有過(guò)接觸;(2)患者出現(xiàn)低熱、盜汗、食欲減退等中毒癥狀;(3)患者自覺(jué)膝關(guān)節(jié)處腫脹疼痛、活動(dòng)障礙、發(fā)生屈曲畸形、浮髕試驗(yàn)為陽(yáng)性,嚴(yán)重者發(fā)生病理性半脫位;(4)結(jié)核的活動(dòng)期血沉增快;(5)發(fā)生寒性膿腫或者破潰形成竇道。根據(jù)此上診斷依據(jù),本組15例病例均屬膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者。

1.3 手術(shù)治療

1.3.1 術(shù)前治療 已確診均為結(jié)核的15例患者給予四聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼300mg、乙胺丁醇750mg、利福平450mg、吡嗪酰胺1000mg)治療2～3周。進(jìn)行全身支持療法,加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),提高自身免疫抵抗力。輸入新鮮血,以糾正貧血,保證手術(shù)安全性。為患者補(bǔ)充電解質(zhì),使電解質(zhì)失衡等得以改善,提高手術(shù)成功率。如果有結(jié)核病灶合并混合感染,應(yīng)在藥敏實(shí)驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)的幫助下,術(shù)前的3d選用比較敏感的抗生素加以控制病情。經(jīng)血檢查控制血沉在40mm/h以下,可采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)方法 術(shù)中連續(xù)給予硬膜外麻醉和腰麻,上止血帶。采用膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)常用的髕下內(nèi)或者外側(cè)入路。手術(shù)中進(jìn)行全面探查,了解關(guān)節(jié)腔病變情況。15例患者均可見(jiàn)滑膜增生、水腫、組織壞死;滑膜的表層蒼白,深處暗紅色,血供豐富;增生滑膜游離關(guān)節(jié)腔。插入入水管后,先進(jìn)行關(guān)節(jié)處的沖洗,沖洗目的為了將膿液以及游離在關(guān)節(jié)腔的壞死組織沖出。插入關(guān)節(jié)鏡后,進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)的鏡檢,選擇病變典型的滑膜肉芽以及病灶取樣送至病理處進(jìn)行檢查分析。將關(guān)節(jié)內(nèi)的壞死肉芽組織、纖維素滲出物、附著于關(guān)節(jié)軟骨表面沉著物以及血管翳等進(jìn)行處理。使用刨削器按(髕上囊→內(nèi)側(cè)溝→內(nèi)側(cè)間室→髁間窩→外側(cè)間室→外側(cè)溝)順序進(jìn)行滑膜的切除。后室的滑膜使用刮匙進(jìn)行搔刮,或者選擇外側(cè)入路,用刨刀進(jìn)行滑膜的切除。膝關(guān)節(jié)結(jié)核病例在膝關(guān)節(jié)結(jié)核滑膜切除后,再探查破入關(guān)節(jié)骨病灶,將破壞剝脫的軟骨咬除并進(jìn)行邊緣修整,打磨頭交替進(jìn)行清除病變骨灶直至恢復(fù)正常。有竇道形成病例或突破處在后側(cè)則需要另輔助手術(shù)切口進(jìn)行骨病灶處的清除處理。關(guān)節(jié)內(nèi)注射入鏈霉素針1．0及雷米封針0．3,再行縫合切口。如若關(guān)節(jié)中的膿液多、壞死組織多的患者或者合并混合感染者則需要使用含抗結(jié)核藥物的生理鹽水持續(xù)灌洗3～7d。術(shù)后用棉墊加壓包扎整個(gè)患肢,注意髕上囊的壓迫以減少出血,松止血帶。手術(shù)過(guò)程時(shí)間一般為50～85min。

1.3.3 術(shù)后處理 麻醉反應(yīng)過(guò)后立即行踝泵的功能練習(xí),15例患者中,對(duì)于術(shù)前和術(shù)中以診斷為結(jié)核的患者,術(shù)后立即給予四聯(lián)抗結(jié)核治療,其余患者術(shù)后可進(jìn)行常規(guī)抗感染治療,病理結(jié)果確診結(jié)核后在對(duì)其進(jìn)行抗結(jié)核治療,抗結(jié)核治療需要1～2年?；颊哂盟幍倪^(guò)程中應(yīng)每月復(fù)查肝腎功能。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射異煙肼200mg,1次/周,1個(gè)月為1期。術(shù)后第2天進(jìn)行股四頭肌以及胭繩肌的功能鍛煉。需要棉墊包扎制動(dòng)7d后改為彈力繃帶加壓包扎,開(kāi)始進(jìn)行適度的膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后1～2個(gè)月后根據(jù)病情恢復(fù)情況逐步負(fù)重完成行走鍛煉。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

本組隨訪患者15例,隨訪期為1～2年,平均8個(gè)月。手術(shù)治療后的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為顯效:疼痛和腫脹均已消失或者明顯減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不受限,行走自如;有效:疼痛和腫脹減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不受限,行走路程較之前增加;無(wú)效:疼痛和腫脹均無(wú)改善,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少或不受限,行走路程無(wú)增加。

2 結(jié)果

本組15例患者均術(shù)后切口愈合良好,無(wú)竇道形成或加重,無(wú)明顯的并發(fā)癥出現(xiàn)。顯效:11例;有效3例;無(wú)效1例,總有效率93%,效果滿意。

3 討論

人體的膝關(guān)節(jié)是全身最大的屈戍關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)面由半球形以及平臺(tái)組成,不穩(wěn)定不相應(yīng),故容易損傷。膝關(guān)節(jié)位于下肢負(fù)重的中點(diǎn),膝關(guān)節(jié)所受的杠桿作用力大,因此膝關(guān)節(jié)較易發(fā)生勞損和扭傷,造成關(guān)節(jié)的血腫滑膜損傷。膝關(guān)節(jié)是全身滑膜最多的關(guān)節(jié),有著豐富的末梢血管網(wǎng),血流的速度緩慢,結(jié)核菌易在此處沉積生長(zhǎng),結(jié)核菌主要侵犯的滑膜或骨端,故膝關(guān)節(jié)的滑膜結(jié)核發(fā)病率最高。膝關(guān)節(jié)結(jié)核的患者一般多為兒童及青壯年,多數(shù)都是以單側(cè)的關(guān)節(jié)發(fā)病,其他多關(guān)節(jié)發(fā)病者情況少見(jiàn)。如果至于不及時(shí)治療,將會(huì)合并發(fā)生生理畸形、病理性脫位、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥。治療的不徹底不及時(shí),關(guān)節(jié)結(jié)核晚期可發(fā)展為全關(guān)節(jié)廣泛骨質(zhì)的破壞空洞、關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛粘連滑膜變性等病癥,嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能致使患者勞動(dòng)力喪失。

膝關(guān)節(jié)結(jié)核病初期的主要炎癥表現(xiàn)為,水腫、滑膜出血,甚至漿液性滲出,以后逐漸混濁。晚期的滑膜組織可見(jiàn)增生肥厚,可分為局限性和彌漫性2種,在臨床中,多為彌漫性。早期全關(guān)節(jié)結(jié)核,如此時(shí)病變得以控制使其停止發(fā)展,便可能保存部分的關(guān)節(jié)功能。而晚期的全關(guān)節(jié)結(jié)核的破壞不僅邊緣的軟骨和軟骨下骨質(zhì)被破壞,大部分的關(guān)節(jié)面軟骨以及骨質(zhì)破壞會(huì)持續(xù)增加,前十字韌帶及半月板也將受累,后十字韌帶因?yàn)樵诨ね舛赡軙?huì)幸免。如果兒童期的股骨和脛骨上端骨骺板破壞,會(huì)導(dǎo)致兒童患肢的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生障礙,易造成肢體短縮或者過(guò)長(zhǎng)。膝關(guān)節(jié)結(jié)核如果早期得不到良好控制,到后期易發(fā)生膿腫破潰,繼而發(fā)生感染,竇道產(chǎn)時(shí)間不愈合,更容易造成膝關(guān)節(jié)纖維性或者骨性強(qiáng)直,這時(shí)的膝關(guān)節(jié)常發(fā)生屈曲以及畸形,尤其是脛骨外展屈外旋半脫位發(fā)生的幾率大大提高[3]。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)結(jié)核治療,保證全身治療的同時(shí),更要確保局部治療的。手術(shù)治療直接切除滑膜造成免疫反應(yīng)的缺失,故清除感染因素在阻止炎癥發(fā)展的同時(shí)也降低了關(guān)節(jié)腔的壓力。早期的滑膜切除術(shù)可防止關(guān)節(jié)軟骨、半月板的進(jìn)一步受損,故病變處于滑膜炎期時(shí)為切除的理想對(duì)象。傳統(tǒng)手術(shù)治療一般為開(kāi)放式滑膜切除術(shù),創(chuàng)傷性大、出血多、切開(kāi)手術(shù)會(huì)因視野所限而導(dǎo)致滑膜切除不徹底,結(jié)核的復(fù)發(fā)率相對(duì)增高。

關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)于膝關(guān)節(jié)結(jié)核的早期診斷和治療具有獨(dú)特意義,還可以作為組織的活檢以及鏡下滑膜切除術(shù)[4]。手術(shù)不收視野限制,可以清晰找到病灶,將滑膜徹底切除,不易遺漏隱匿病灶;手術(shù)為閉合性手術(shù),防止了關(guān)節(jié)軟骨因暴露而造成的感染或者損傷;手術(shù)中持續(xù)性的沖洗,在保證了無(wú)菌條件的情況下,手術(shù)徹底,減少?gòu)?fù)發(fā)率,結(jié)合鏡下和手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡下清除關(guān)節(jié)內(nèi)大量致病菌以及病變組織,既減少對(duì)關(guān)節(jié)軟骨等組織的損傷,有改善軟骨負(fù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),極大利于軟骨的自身修復(fù)[5],這便是利于術(shù)后功能恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核效果確切,值得為廣大病患推廣。

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2011-03-01