周鳳昌

(湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 湖南湘鄉(xiāng) 411400)

腹腔鏡腹膜外手術治療局限性前列腺癌30例

周鳳昌

(湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 湖南湘鄉(xiāng) 411400)

目的 探討eLRP手術的臨床應用價值。方法 回顧性分析采用eLRP手術治療的30例局限性前列腺癌患者的臨床資料。結果 30例手術均獲得成功。手術時間平均210min,術中出血平均360mL,術后隨訪3～8個月,平均5.5個月,PSA水平均無升高。24例術前性功能正常的患者,22例術后有正常勃起功能,性生活滿意。結論 eLRP手術創(chuàng)傷小、術后恢復快,是治療局限性前列腺癌較好的方法,值得臨床推廣。

前列腺癌 前列腺癌根治術 腹腔鏡

近年來我國前列腺癌的發(fā)病率和病死率都有明顯增長[1],并成為嚴重威脅我國男性健康的疾病之一。腹腔鏡下前列腺癌根治術(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)是近10年來國外治療前列腺癌的新方法,具有微創(chuàng)性特點,方法有經腹腔和經腹膜外途徑(eLRP)2種。2005年6月至2010年6月,筆者采用eLRP治療30例局限性前列腺癌患者,取得了滿意的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者,年齡53～71歲,平均65歲;血前列腺特異性抗原(PSA):8.9～31.3ug/mL,平均14.5ug／mL,前列腺體積估計42～86cm3,平均57cm3;術前B超引導下經直腸前列腺穿刺活檢病理均證實為前列腺癌,Gleason評分均≤7分,2～4分12例,5～6分18例。直腸指檢,25例可觸及1～多枚結節(jié);盆腔CT示腫瘤局限于前列腺包膜內,盆腔淋巴結未見明顯腫大,全身骨掃描未見轉移病灶;TNM分期:T1b5例,T2a16例,T2b9例;均符合前列腺癌的根治性手術指征。患者既往均無腹部手術史。術前心、肺、肝、腎功能基本正常,術前性功能正常者24例。

1.2 手術方法

采用氣管插管全身麻醉,患者平臥位,臀部稍抬高,兩腿分開,采用頭低腳高位30°,常規(guī)消毒鋪巾。在臍下做長約2～3cm縱行切口,依次切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘,用血管鉗鈍性分離肌肉至腹膜,用手指在腹膜外間隙做鈍性分離。置入自制帶導管的氣囊,注入氣體400mL。維持5min以壓迫止血,排氣后拔出氣囊。觀察鏡Trocar從此切口置入,用7號絲線縫緊此Trocar旁口,以防漏氣。置入Olympus0。腹腔鏡,在其觀察下,于雙側麥氏點下2cm處、腹直肌兩側緣平髂嵴水平處置入,另4個操作Trocar。在恥骨后隙分離前列腺前方的脂肪組織,以暴露盆內筋膜返折處和恥骨前列腺韌帶。容易找到膀胱頸與前列腺連接處,用電鉤在此處離斷,然后拔出導尿管。在前列腺后上方鈍性分離出精囊、輸精管,結扎離斷輸精管后,提起兩側輸精管,在精囊后平面分離前列腺后間隙,找到并切開狄氏筋膜,鈍性游離直腸前列腺間隙至前列腺尖部。然后仔細電凝切斷盆內筋膜返折處和恥骨前列腺韌帶,應用單、雙極電凝緊貼恥骨灼斷陰莖背靜脈復合體,因為恥骨端通常缺乏靜脈,可避免大的出血。進一步離斷前列腺兩側韌帶。牽拉前列腺,可見其尖部與尿道交接處,切斷前列腺尖部尿道,注意保護前列腺后外側的海綿體神經血管束。用2-0可吸收線吻合膀胱和尿道,先在5～7點之間做連續(xù)縫合,然后依次在1、11點兩處間斷縫合打結。在完成膀胱后壁的連續(xù)縫合后,從尿道插入氣囊導尿管至膀胱,在吻合完畢后,注水充盈氣囊。將切除的標本裝入自制的標本袋,擴大一Trocar切口取出。左側麥氏點Trocar口放置恥骨后硅膠管引流。患者手術完畢入病房后,用橡皮條將氣囊尿管適當牽拉并固定于床尾1～2d。

2 結果

30例手術均獲得成功。手術時間150～280min,平均210min;術中出血190～600mL,平均360mL;術后48h內胃腸道功能恢復后開始進飲食;術后2～3d下床活動;術后平均4d拔出盆腔引流管;術后住院7～12d,平均8.5d;術后隨訪3～8個月,平均5.5個月,其中3例術后2個月出現(xiàn)膀胱尿道吻合處狹窄,定期行尿道擴張,排尿通暢。24例術前性功能正常的患者,22例術后有正常勃起功能,性生活滿意。隨訪至今,PSA水平均無升高。

3 討論

局限性前列腺癌的手術治療包括各種開放式前列腺癌根治術和腹腔鏡前列腺癌根治術。傳統(tǒng)的開放手術中經恥骨后前列腺癌根治性切除術具有手術切口長,創(chuàng)傷較大,患者術后臥床時間長,術后恢復慢等諸多缺點。自Schuessler等[2]于1992年報道首例腹腔鏡前列腺癌根治術來,該術式成為治療局限性前列腺癌的較好方法。與傳統(tǒng)開放手術相比,腹腔鏡手術具有并發(fā)癥低、患者住院時間短、病死率低,對腫瘤的控制效果相似的優(yōu)點[3～4]。

腹腔鏡下前列腺癌根治術的手術方法有經腹腔和經腹膜外途徑(eLRP)2種。與經腹腔途徑比較,經腹膜外途徑(eLRP)具有下述優(yōu)點。

(1)腹腔鏡手術切口小,從而降低了手術的創(chuàng)傷,患者術后恢復快。

(2)腹膜外途徑操作完全在腹腔外,避免了對腸道的干擾,有利于術后腸道功能恢復,減少了術后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生。而且腸管也不會從Trocar口處形成疝氣。如果術后發(fā)生尿外滲,尿液不會流入腹腔而導致腹膜炎。

(3)腹腔鏡下切除前列腺,有助于細致、精確的處理盆底深部的重要結構,降低了對尿道括約肌和海綿體神經血管束的損傷。

(4)如果術后實施輔助性放射治療,可避免胃腸道的放射損傷[5]。

(5)手術過程中一旦改為開放性手術,術者很容易從此途徑實施恥骨后前列腺癌根治術[6～8]。

本組30例局限性前列腺癌患者均采用eLRP術式并獲得成功。手術時間150～280min,平均210min;術中出血190～600mL,平均360mL;術后48h內胃腸道功能恢復后開始進飲食;術后2～3d下床活動;術后平均4d拔出盆腔引流管;術后住院7～12d,平均8.5d;術后隨訪3～8個月,平均5.5個月,其中3例術后2個月出現(xiàn)膀胱尿道吻合處狹窄,定期行尿道擴張,排尿通暢。24例術前性功能正常的患者,22例術后有正常勃起功能,性生活滿意。隨訪至今,PSA水平均無升高。通過本研究,筆者有如下體會。

(1)腹膜外途徑入路雖然具有對腹腔臟器干擾少等優(yōu)點,但由于經腹膜外途徑的操作空間比經腹膜途徑的操作空間要小,膀胱相對固定,行膀胱尿道吻合時比較困難,吻合時間較長,但隨著鏡下縫合操作技術的熟練,可以明顯縮短手術時間。

(2)術中分離膀胱頸和前列腺連接處時,應注意尋找正確的解剖位置,可以向膀胱內注入一定量的生理鹽水,以幫助辨認。先離斷膀胱頸前壁,暴露提起導尿管,再離斷膀胱頸兩側和后壁。當癌腫侵犯膀胱頸時,應切除1圈膀胱頸。

(3)術中由助手提起兩側輸精管并向上牽拉,使緊張狄氏筋膜,然后從中間水平剪開而暴露直腸前脂肪組織,然后分離前列腺后壁,以避免直腸損傷。

(4)術中應緊貼前列腺包膜分離其后壁,盡可能遠離前列腺尖部用雙極電凝處理兩側的組織,避免廣泛電凝,以保護海綿體神經血管束。

(5)在處理陰莖背靜脈復合體時,可以采用單、雙極電凝緊貼恥骨灼斷,以避免大出血的發(fā)生。

綜上所述,腹腔鏡下前列腺癌根治術與傳統(tǒng)開放手術相比,在徹底切除腫瘤,維持排尿功能和必要時保留性功能等方面,并無明顯差別,但腹腔鏡的優(yōu)勢在于直觀、創(chuàng)傷小、精確地微創(chuàng)。經腹膜外途徑對體內的干擾小于經腹腔途徑,值得臨床推廣。

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Objective To explore the clinical value of eLRP surgery.Methods A retrospective analysis is used eLRP surgical treatment of 30 cases of localized prostate cancer patients with clinical data.Results 30 cases are performed successfully.At the time of the operation,the average 210 minutes intraoperatie bleeding 360 milliliters,average follow-up of 3 to 8 months,averaging 5.5 months,there were no elevated PSA levels.24 cases with preoperative patients with normal sexual function,22 post-surgical have the normal erectile function,sexual satisfaction.Conclusion eLRP surgical trauma small,postoperative recovery and the treatment of localized prostate cancer is the better method,and clinical promotion.

Prostate cancer;Prostate cancer underwent;Laparoscopic

R737.25

A

1674-0742(2011)05(c)-0031-02

2011-01-20