覃加敏

(廣西柳州市柳鋼醫(yī)院麻醉科 廣西柳州 545002)

由于小兒各器官發(fā)育不完善,調(diào)節(jié)功能及對(duì)液體丟失的耐受性差,燒傷后病理生理改變較成人更嚴(yán)重。小兒燒傷手術(shù)對(duì)麻醉管理提出了更高的要求,如何維持小兒術(shù)中病情穩(wěn)定,是麻醉中的重點(diǎn)。本文對(duì)32例小兒中重?zé)齻中g(shù)麻醉進(jìn)行回顧分析,探討小兒燒傷手術(shù)的麻醉圍術(shù)期管理的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)?，F(xiàn)將其總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院近2年來共有32例中重度小兒燒傷手術(shù)麻醉,其中熱液燙傷21例(65.63%),火煙燒傷9例(28.12%),堿燒傷2例(6.25%)。男19例,女13例,年齡1～11歲,平均(4.1±2.7)歲。燒傷Ⅱ～Ⅲ°,以Ⅱ°為主。在住院期間均行燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)及削痂,不同部位取皮,自體皮移植術(shù)。

1.2 麻醉麻醉方法

麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射阿托品10μm/kg。選擇氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo):給予丙泊酚或氯胺酮、咪達(dá)唑侖、芬太尼、阿曲庫銨或維庫溴銨誘導(dǎo),氣管插管后用小兒定壓模式(PCV)控制呼吸,并根據(jù)呼氣末CO2(PET CO2)調(diào)節(jié)呼吸。術(shù)中給丙泊酚靜脈泵注或(和)吸入1.0%～2.0%異氟醚維持,或間斷靜注芬太尼。術(shù)中常規(guī)行生命征,體溫監(jiān)護(hù)及測(cè)中心靜脈壓。術(shù)中常規(guī)行血?dú)夥治?血常規(guī)檢查。術(shù)后均要待患兒完全清醒后才能拔管。

2 結(jié)果

術(shù)中有4例出現(xiàn)輕度休克,29份血?dú)夥治鲋杏?例pH在7.2～7.3之間。體溫監(jiān)測(cè)有3例低于35℃,術(shù)畢中度貧血有6例。術(shù)后蘇醒時(shí)間(28±21)min,其中有1例蘇醒廷遲(135min)。以上情況經(jīng)加快輸血輸液,補(bǔ)堿,保溫等治療后病情恢復(fù)平穩(wěn),均安全渡過麻醉手術(shù)期。

3 討論

小兒中重度燒傷手術(shù)首選氣管插管全麻。在清創(chuàng),削痂及取皮中,對(duì)小兒刺激大,出血量會(huì)較多。麻醉要給予良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜,維持足夠的血容量。氯胺酮具有鎮(zhèn)痛佳,起效快、循環(huán)呼吸抑制輕。與咪唑安定合用,增強(qiáng)了協(xié)同作用,起到了減少用量[1],適合小兒燒傷手術(shù)麻醉的要求。術(shù)中對(duì)肌松要求不高,除氣管插管外不需追加肌松藥。在植皮時(shí)對(duì)機(jī)體刺激小,應(yīng)逐步減淺麻醉深度,用短效靜脈麻醉藥如異丙酚或(和)吸入異氟醚維持淺麻醉,便于患兒術(shù)畢迅速蘇醒。

體溫監(jiān)測(cè)：小兒體溫調(diào)節(jié)能力較弱并易受外界因素干擾,術(shù)中要預(yù)防低溫的發(fā)生。術(shù)中創(chuàng)面外露體熱散發(fā),術(shù)中失血及體液丟失,輸注低溫液體及庫血等都可以引起體溫降低,以致引起代謝性酸中毒及麻醉蘇醒延遲等。麻醉期間手術(shù)室溫度是決定小兒體溫的重要因素,應(yīng)保持在24～26℃[2]。輸庫血,輸液及手術(shù)用的沖洗液用前應(yīng)先預(yù)熱。術(shù)中暫時(shí)未涉及到的手術(shù)部位及時(shí)用無菌棉墊或布類敷蓋。在我醫(yī)院用紅外線輻射加溫裝置保暖,在32例小兒燒傷手術(shù)仍有3例發(fā)生低溫,說明術(shù)中常規(guī)行連續(xù)體溫監(jiān)測(cè)的必要性。

小兒補(bǔ)液按照公式計(jì)算補(bǔ)液外,術(shù)中更要根據(jù)心率、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量等來調(diào)整補(bǔ)液速度,尿量一般要求維持在0.5～1mL/(kg·h)[3]。輸液不可過量,過快,以免引起肺水腫和心衰。術(shù)中也要時(shí)常觀察雙側(cè)眼結(jié)膜,當(dāng)體內(nèi)液體(主要是細(xì)胞外液)過多時(shí),易在此積聚而導(dǎo)致水腫,血漿膠體滲透壓降低對(duì)水腫也起著重要作用[4]。若有水腫時(shí),應(yīng)控制晶體液的入量,輸液以膠體液和輸血為主,并適當(dāng)給予利尿。術(shù)中常需大量補(bǔ)液,易發(fā)生酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂, 應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)和電解質(zhì)等。

對(duì)術(shù)前有貧血(血紅蛋白低于100g/L)或估計(jì)有明顯的血容量丟失的患兒,術(shù)前輸注5～10mL/kg庫血是很有必要的,這可以避免手術(shù)過程中出現(xiàn)早期的低血壓[5]。在麻醉中應(yīng)清楚患兒最大允許出血量,掌握好輸血指征。實(shí)際上術(shù)中出血量很難準(zhǔn)確估算,需根據(jù)生命征的變化,結(jié)合化驗(yàn)檢查：血紅蛋白及紅細(xì)胞比積等指導(dǎo)輸血治療,保持血細(xì)胞比容(Hct)在30%以上。

在麻醉恢復(fù)期間,要注意觀察創(chuàng)面滲血,滲液情況,發(fā)現(xiàn)有明顯新鮮滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)師給予創(chuàng)面止血處理。在術(shù)后蘇醒廷遲的病例,要復(fù)查血?dú)夥治?血常規(guī)等。在維持酸堿平衡,糾正貧血后給予適量的納洛酮,氟馬西尼等崔醒。

總之,小兒中重度燒傷手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)大,病情變化快。手術(shù)中要完善必要監(jiān)測(cè),才能對(duì)病情作出正確及時(shí)判斷和處理,方能保證病兒平穩(wěn)渡過手術(shù)麻醉。

[1]莊少惠,陳瑞華.氯胺酮和咪達(dá)唑侖聯(lián)合應(yīng)用于小兒麻醉的臨床觀察[J].醫(yī)藥世界,2006(6):87～88.

[2]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:850.

[3]安剛.嬰幼兒麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1050～1051.

[4]管軍.李玉玲.手術(shù)中眼球結(jié)膜水腫原因分析[J].臨沂醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報(bào),2004(3):188.