王建榮

(四川西昌市人民醫(yī)院腦外科 四川西昌 615000)

影響腦出血患者預(yù)后的臨床因素分析研究

王建榮

(四川西昌市人民醫(yī)院腦外科 四川西昌 615000)

目的 探討腦出血患者預(yù)后影響因素。方法 將腦出血患者按生存與否分為2組,按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分別整理其預(yù)后影響因素,進(jìn)行非條件Logistic逐步回歸分析。結(jié)果 最終入選變量是出血部位(χ2=11.565,P=0.001)、入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)(χ2=7.780,P=0.005)、出血病灶大小(χ2=7.706,P=0.007)、肺部感染(χ2=6.110,P=0.010)、發(fā)病至入院時(shí)間(χ2=6.296,P=0.012)、年齡(χ2=5.780,P=0.015)、睡眠呼吸暫停綜合征(χ2=5.503,P=0.019)。結(jié)論 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,腦出血患者預(yù)后的影響因素依次是出血部位、入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)、出血病灶大小、肺部感染、發(fā)病至入院時(shí)間、年齡、睡眠呼吸暫停綜合征;除年齡和出血部位為不可逆因素外,其他預(yù)后影響因素經(jīng)人為干預(yù)可使其在一定程度上發(fā)生改變。

腦出血 影響因素 Logistic逐步回歸分析

本文回顧性分析336例腦出血患者的臨床資料,探討腦出血患者預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇1997年1月至2010年10月本院經(jīng)臨床和腦CT或MRI確診為腦出血的336例住院患者,男190例(56.6%),女146例(43.4%);年齡28～97歲,平均61.9歲。并發(fā)高血壓201例(59.5%),糖尿病82例(24.3%),冠心病77例(22.8%);腦卒中病史74例(22.1%),無消化道出血病史,無自主呼吸障礙及呼吸困難史。55例患者于入院后3d內(nèi)死亡,44例于入院后3d后死亡(其中26例因病情惡化于轉(zhuǎn)入ICU治療期間死亡),病死率為29.4%(99/336)。

1.2 方法

將336例腦出血患者按生存與否分為存活組237例(70.6%)和死亡組99例(29.4%)。按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分別整理2組患者的預(yù)后影響因素;設(shè)計(jì)預(yù)后影響因素量化表,對(duì)其變量進(jìn)行單因素/多因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,采用多因素非條件Logistic逐步回歸分析方法,生存與否為因變量(Y),待分析預(yù)后影響因素為自變量(X),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦出血預(yù)后影響因素及量化表

經(jīng)單因素分析,除性別、吸煙史、飲酒史、腦卒中病史、糖尿病、消化道出血、高血壓、高脂血癥8項(xiàng)變量2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外,其他變量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),入選多因素分析。

吸煙≥1支/d,持續(xù)時(shí)間＞1年為吸煙;飲啤酒≥500m L/d(白酒≥50m L/d),持續(xù)時(shí)間＞1年為飲酒。

2.2 腦出血多因素非條件Logistic逐步回歸分析入選變量

經(jīng)多因素非條件Logistic逐步回歸分析,確定出血部位(χ2=11.565,P=0.001)、入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)(χ2=7.780,P=0.005)、出血病灶大小(χ2=7.706,P=0.007)、肺部感染(χ2=6.110,P=0.010)、發(fā)病至入院時(shí)間(χ2=6.296,P=0.012)、年齡(χ2=5.780,P=0.015)、睡眠呼吸暫停綜合征(χ2=5.503,P=0.019)7個(gè)因素與腦出血預(yù)后關(guān)系密切。

3 討論

腦出血是中老年人常見的急性腦血管病,病死率和致殘率均高。Ellekjaer等［1］報(bào)道腦出血住院患者病死率達(dá)37.8%,本組資料顯示其病死率為29.4%,提示出血部位、入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)、出血病灶大小、肺部感染、發(fā)病至入院時(shí)間、年齡、睡眠呼吸暫停綜合征等7個(gè)因素直接影響患者預(yù)后。

腦出血預(yù)后與出血部位、大小及其造成神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究結(jié)果顯示腦干出血病死率顯著高于大腦出血,原因?yàn)槟X干是生命中樞,且體積小,少量出血即可對(duì)中腦或腦橋造成嚴(yán)重?fù)p害［2］。腦干出血后易導(dǎo)致意識(shí)障礙、發(fā)音困難、言語障礙、吞咽困難等,重者可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙。腦干損傷時(shí)部分患者早期即出現(xiàn)呼吸功能障礙,隨病情發(fā)展累及呼吸中樞時(shí)可導(dǎo)致呼吸節(jié)律失調(diào),甚至出現(xiàn)陳-施呼吸等自主呼吸障礙及呼吸暫停;或因喉肌麻痹及誤吸可引起呼吸困難,導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而死亡。本研究提示腦出血病灶越大,預(yù)后越差,病灶越小預(yù)后則越好。國外有學(xué)者［3］認(rèn)為小的腦橋、中腦出血導(dǎo)致中老年人單一腦神經(jīng)損傷癥狀,多引起動(dòng)眼神經(jīng)及展神經(jīng)功能障礙,經(jīng)治療后預(yù)后良好。

腦出血若損害丘腦后部、中腦、腦橋和延髓被蓋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),可產(chǎn)生嚴(yán)重意識(shí)障礙,該類患者病情危重。本組資料中出現(xiàn)意識(shí)障礙者129例,死亡99例,提示意識(shí)障礙是影響腦出血患者預(yù)后的重要因素。意識(shí)障礙患者因咳嗽反射、咽反射減弱或消失,多需經(jīng)鼻飼或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng);因病情危重易誘發(fā)和加重,如消化道出血、發(fā)熱、肺炎、自主呼吸障礙等并發(fā)癥,導(dǎo)致患者病死率增加。因此,入院時(shí)即有意識(shí)障礙者應(yīng)加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù),密切注意血壓、心率、呼吸節(jié)律改變,及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施,治療原發(fā)病的同時(shí)積極預(yù)防并發(fā)癥。

肺部感染是腦出血患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是腦出血患者多器官功能衰竭的首要誘因和死亡的主要原因之一［4］。有資料顯示［5］急性腦血管病并發(fā)肺部感染發(fā)生率為22.2%,其中出血性腦血管病的發(fā)生率明顯高于缺血性腦血管病,其原因與疾病本身病理變化特點(diǎn)及相應(yīng)救治過程有關(guān);且年齡≥60歲腦出血患者肺部感染率比＜60歲者高25%［6］,與老年患者多數(shù)并發(fā)嚴(yán)重慢性心肺疾病、免疫力低下、抵抗力低等有關(guān)。腦出血可導(dǎo)致內(nèi)臟自主神經(jīng)功能受限,產(chǎn)生肺水腫及肺淤血。M uroi等［7］實(shí)驗(yàn)資料顯示,腦出血2h后已有肺水腫。陳曼娥等［8］研究認(rèn)為,肺水腫發(fā)生與腦出血引起神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激性變化有關(guān)。腦干缺血刺激呼吸中樞,使呼吸功能紊亂,導(dǎo)致中樞性肺水腫。同時(shí)因患者長時(shí)間臥床,咳嗽反射減低,吞咽困難,肺部分泌物瘀積,細(xì)菌易繁殖引起墜積性肺炎。當(dāng)伴意識(shí)障礙、吞咽困難以及異?？人哉?口腔或氣管內(nèi)分泌物不能及時(shí)充分消除,誤吸入氣管后也可增加吸入肺炎發(fā)生率。本研究結(jié)果也顯示肺部感染與腦出血患者預(yù)后明顯相關(guān),并發(fā)肺部感染時(shí)患者病死率高。因此應(yīng)針對(duì)影響預(yù)后的因素采取有效預(yù)防措施,一旦出現(xiàn)感染征象應(yīng)盡早根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素,加強(qiáng)護(hù)理、支持、對(duì)癥等綜合治療,降低病死率。

腦出血者易并發(fā)自主呼吸障礙。人類呼吸由2個(gè)系統(tǒng)共同協(xié)調(diào)完成［9］,即大腦皮質(zhì)呼吸中樞作用于隨意呼吸系統(tǒng),腦干呼吸中樞作用于自主呼吸系統(tǒng)。當(dāng)病灶位于中腦或腦橋上端時(shí),可導(dǎo)致大腦皮質(zhì)對(duì)CO2反應(yīng)性增高,引起呼吸中樞興奮,表現(xiàn)為深而大的呼吸;當(dāng)病變累及腦橋時(shí),表現(xiàn)為長吸式呼吸;病變損及延髓或腦橋下段時(shí),表現(xiàn)為呼吸節(jié)律的失調(diào);若病變位于腦橋下段及延髓呼吸中樞,患者睡眠中受損的呼吸中樞對(duì)CO2升高反應(yīng)不敏感,導(dǎo)致睡眠呼吸暫停。腦出血所致呼吸中樞損害可呈現(xiàn)由上而下的發(fā)展趨勢,呼吸障礙的變化也可由上位病損的呼吸形式逐漸變?yōu)橄挛徊p的呼吸形式。有學(xué)者報(bào)道［10］腦出血并發(fā)呼吸障礙病死率為82.4%,不并發(fā)自主呼吸障礙者病死率為16.7%。本研究結(jié)果也提示睡眠呼吸暫停是影響腦出血患者預(yù)后不良的重要原因。嚴(yán)密觀察腦出血患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度及血氧飽和度,定時(shí)行血?dú)夥治?指導(dǎo)患者呼吸或行人工呼吸機(jī)輔助呼吸,以及對(duì)持續(xù)昏迷并自主呼吸障礙、潛在性呼吸衰竭者,及時(shí)實(shí)施氣管切開可明顯減少并發(fā)癥,降低病死率［11］。

綜上所述,腦出血患者除年齡和出血部位為不可逆因素外,其他預(yù)后影響因素經(jīng)人為干預(yù)可使其在一定程度上發(fā)生改變。當(dāng)出現(xiàn)腦出血先兆癥狀時(shí),應(yīng)及時(shí)將患者送往醫(yī)院救治,防止出血病灶進(jìn)一步擴(kuò)大,同時(shí)有效控制肺部感染等并發(fā)癥,改善患者意識(shí)狀態(tài)及睡眠呼吸狀態(tài),有利于改善患者預(yù)后。

[1]Ellekjaer H, Holmen J, Indredavik B, et al.Epidem iology of stroke in Innherred,No rw ay,1994 to 1996.Incidence and 30day casefatality rate[J].Stroke,1997,28(11):2180～2184.

[2]張劍平.腦干梗死預(yù)后相關(guān)因素分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),1999,19(2):166.

[3] Th|Zmke F,Gutmann L,Stoeter P,et al.Cerebrovascular brainstem diseases w ith isolated cranial nerve palsies[J].Cerebrovasc Dis, 2002,13(3):147～155.

[4]楊曉燕,陳郁鮮,林妙霞,等.腦出血患者醫(yī)院內(nèi)肺部感染的病原體及危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(19): 2165～2166.

[5] 王保平,何玉萍.急性腦血管病并發(fā)肺部感染108例臨床分析[J].疑難病雜志,2002,1(2):83.

[6]陸柳雪.ICU重癥腦出血患者院內(nèi)肺部感染危險(xiǎn)因素分析與對(duì)策[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(32):68～69.

[7]Muroi C, Keller M, Pangalu A, et al.Neurogenic pulmonary edema in patients w ith subarachnoid hem orrhage[J].J Neu rosurg Anesthesio l,2008,20(3):188～192.

[8]陳曼娥,周華東,王景周,等.急性腦缺血并發(fā)肺損傷的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),1997(9):11～13.

[9] 盧亮.臨床神經(jīng)病理學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1984: 117.

[10]朱瑛,熊安國.腦干梗死45例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2001, 10(1):1563～1564.

[11]陳若珩,吳婉玲.重癥腦干梗死患者的護(hù)理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2002,1:96.

A ffect the Outcome of Patients Intracerebral Hemorrhage Clinical Factors Analysis Research

WANG Jianrong
Xichang People's hospital surgeon,Sichuan 615000,China

Objective To explore the factors affecting the prognosis of patients w ith cerebral hemorrhage.Methods Cerebral hemorrhage patients according to existence divided into two groups,press unified standard respectively finishing prognosis factors, unconditional Logistic stepw ise regression analysis.Results The final selection variable is bleeding (χ2=11.565,P=0.001), adm ission (χ2=state of consciousness 7.780,P=0.005),hemorrhage (χ2=lesion size 7.706,P=0.007),and pulmonary infection (χ2=6.110,P=0.010), and onset to hospital χ2=time(6.296,P=0.012),age (χ2=5.780,P=0.015),sleep apnea syndrome (χ2=5.503,P=0.019).Conclusion By statistical analysis,the influence factors of the prognosis of patients w ith cerebral hemorrhage in turn is bleeding,adm ission consciousness,bleeding lesions size,and pulmonary infection, onset to hospital time,age,sleep apnea syndrome, Except age and bleeding for irreversible factors,other factors affecting the prognosis by manual intervention can make its in a certain extent change.

Cerebral hemorrhage;Influencing factors;Logistic regression analysis

R544.1

A

1674-0742(2011)05(a)-0001-03

2011-03-01