吳西雅

江西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西南昌 330006

近年來，深部真菌尤其是曲菌感染的發(fā)病率日益增加，已成為醫(yī)院感染的常見疾病之一[1-2]。眾所周知，真菌感染多數(shù)為機(jī)會性感染。真菌感染常見的危險因素為長期使用廣譜抗生素、手術(shù)患者、入住ICU、長期服用免疫抑制劑、粒細(xì)胞缺乏及腫瘤患者等。對于腫瘤患者，其感染曲霉菌常常是因為化療后白細(xì)胞下降導(dǎo)致免疫功能下降引起，但最近在我院發(fā)現(xiàn)的3例曲霉菌感染患者均是白細(xì)胞正常、未進(jìn)行過放、化療等抗腫瘤治療的患者。且該3例患者均是通過支氣管鏡檢查獲取病理診斷的曲霉菌感染患者，但隨后通過經(jīng)皮肺活檢、胸水化驗等進(jìn)一步檢查證實這些患者同時患有肺癌。其中有1例口服了伏立康唑進(jìn)行抗真菌治療，而另外2例均未進(jìn)行抗真菌治療。這3例患者全都進(jìn)行了全身靜脈化療。目前，這3例患者的情況均較穩(wěn)定。筆者希望通過對上述3個病例的介紹，使自己對曲霉菌感染有一個新的認(rèn)識并對肺癌合并曲霉菌感染的患者是否需要進(jìn)行抗真菌治療的問題進(jìn)行更深入的探討研究。

1 臨床資料

患者1，男，71歲，因間斷咳嗽，2個月余，發(fā)熱4 d入院。有40余年吸煙史，每日1包。患者緣于2個多月前無誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少許白黏痰，同時感胸悶不適，曾在新干縣醫(yī)院住院，發(fā)現(xiàn)左肺不張并左側(cè)胸腔積液，治療后效果欠佳而轉(zhuǎn)入我科住院，入院后行支氣管鏡檢查，提示左主支氣管新生物，管腔閉塞，活檢病理檢見曲霉菌菌落，后行經(jīng)皮肺活檢及抽胸水送檢均未見癌細(xì)胞及抗酸菌，故診斷侵襲性肺曲菌病，給予伏立康唑口服治療近2個月，治療后患者時有咳嗽，精神尚可，4 d前患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽癥狀加重，痰不易咳出，在當(dāng)?shù)亟o予抗感染治療（具體用藥不詳）后癥狀無好轉(zhuǎn)，今日復(fù)查肺部CT示左肺不張并左側(cè)少量胸腔積液。為進(jìn)一步治療再次入院，起病以來，精神、飲食及睡眠一般，大小便均無異常。入院后因患者復(fù)查肺部CT示左肺不張無好轉(zhuǎn)，故再次行支氣管鏡檢查，鏡下見左主支氣管仍有新生物，較服用伏立康唑之前有所縮小，再次取活檢，刷片及病理結(jié)果確診為小細(xì)胞肺癌，故該患者診斷為小細(xì)胞肺癌合并真菌感染。后停用伏立康唑，行全身靜脈化療，共化療4次，目前該患者病情穩(wěn)定，復(fù)查肺部CT示左肺基本復(fù)張，亦無發(fā)熱、胸悶等癥狀。

患者2，女，48歲，因咳嗽、胸悶、胸痛半月余入院?；颊哂诮衲?月30日因胸悶、咳嗽、咳痰、胸痛在新干縣醫(yī)院住院治療，效果欠佳而來我院門診就診，在門診行支氣管鏡檢查，刷片檢見癌細(xì)胞，考慮腺癌，但活檢的病理結(jié)果為“右下肺曲霉菌病”，肺部CT示右側(cè)胸腔積液，故患者于2010年7月4日來我科住院進(jìn)一步診治，入院后多次行胸穿抽液送檢，并完善胃鏡、骨掃描等檢查，胸水中檢見腺癌細(xì)胞，結(jié)合支氣管鏡結(jié)果，診斷考慮：右肺腺癌并胸膜、多處骨轉(zhuǎn)移，侵襲性肺曲霉菌病。該患者未服用抗真菌藥物，入院后給予全身靜脈化療，到目前為止，該患者化療2次，化療后病情好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染的癥狀。

患者3，男，68歲，因咳嗽、咳痰2個月余入院?；颊呔売趦蓚€多月前無誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少許白黏痰，痰不易咳出。稍感胸悶不適，與活動無關(guān)。患者無發(fā)熱、盜汗、咯血及胸痛等癥狀，癥狀持續(xù)不緩解。故1個月前到進(jìn)賢縣人民醫(yī)院住院，給予抗感染治療療效不佳（用藥不詳），行CT檢查提示左下肺異常密度影。于1周前至我院門診一步診治，行纖支鏡檢查未見明顯異常。取病理活檢：“左肺下葉”曲霉菌病。故患者為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，起病以來精神、飲食及睡眠一般，大小便均無異常。近兩個月體重下降數(shù)斤。入院后行經(jīng)皮肺活檢，病理結(jié)果提示為小細(xì)胞未分化癌。故該患者明確診斷為左肺小細(xì)胞癌合并曲霉菌感染。該患者后轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行全身靜脈化療，未進(jìn)行抗曲霉菌治療。目前該患者病情較穩(wěn)定。

2 討論

眾所周知，肺癌是真菌尤其是曲霉菌感染的高危因素，但以往我們對這句話的認(rèn)識一般是針對肺癌進(jìn)行放療及化療之后的患者，因為放、化療可導(dǎo)致機(jī)體的白細(xì)胞下降、免疫功能下降及抗感染的能力下降，故易產(chǎn)生機(jī)會性感染，但從上述病例我們可以得到另外一種認(rèn)識，這3例患者均是在未進(jìn)行任何治療之前就已經(jīng)感染了曲霉菌，而且都是通過支氣管鏡的檢查而獲取病理診斷的，因此我們是否可以認(rèn)為癌組織會導(dǎo)致患者病灶局部及周圍的支氣管黏膜組織或肺組織的結(jié)構(gòu)破壞，從而使組織對曲霉菌的感染的抵抗力下降而引起曲霉菌感染呢？這有待于今后進(jìn)一步研究。對于曲霉菌菌感染研究的另一項重要工作就是治療，其早期診斷常常為決定預(yù)后的主要因素，如果后期給予抗真菌治療，仍不能明顯改善預(yù)后[3-4]。那么，對于肺癌合并曲霉菌感染的患者是否要行抗真菌治療呢？是先抗真菌治療后再行抗腫瘤治療還是抗真菌及抗腫瘤治療同時進(jìn)行呢？這要根據(jù)患者的具體情況而定。第1例患者起病時有發(fā)熱，且是從管腔內(nèi)新生物表面的活檢中取得病理診斷的，可見該患者腫瘤組織表面有大量的真菌感染引起的肉芽或壞死組織覆蓋，該患者服用伏立康唑后體溫恢復(fù)正常且管腔亦較治療前通暢，可見該患者的發(fā)熱是由于曲霉菌感染所致，服用了伏立康唑后腫瘤組織表面的真菌感染病灶被清除，才使我們能看到疾病的本來面目，使患者的生存期得到了明顯的延長，由此可見，抗曲霉菌菌治

療對該患者來說是非常有意義的。而對第2、3例患者來說，他們沒有明顯的感染癥狀，因此可以暫不給予抗曲霉菌治療，而是先進(jìn)行全身靜脈化療治療肺癌。從理論上講，進(jìn)行了化療的患者更要同時進(jìn)行抗真菌治療，因為化療后機(jī)體抗感染能力下降，可能出現(xiàn)粒細(xì)胞下降或缺乏，導(dǎo)致原先存在于體內(nèi)的曲霉菌在體內(nèi)繁殖產(chǎn)生深部真菌感染，但從這2例患者的治療經(jīng)過來看，似乎與理論不符，這2例患者均未行抗真菌治療，而化療后亦未產(chǎn)生任何曲霉菌感染的臨床表現(xiàn)，筆者認(rèn)為理由可能有以下幾個：①化療后患者體內(nèi)的癌細(xì)胞減少，癌細(xì)胞對組織的破壞減少，支氣管黏膜或肺組織的正常結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)，局部組織對曲霉菌感染的抵抗力反而增強(qiáng)。②化療并未引起患者的免疫功能下降及粒細(xì)胞缺乏。③觀察的時間還不夠長，因為患者的化療并未結(jié)束，有隨著化療的繼續(xù)進(jìn)行而出現(xiàn)曲霉菌感染的可能性。因此，對于臨床上是否需要對肺癌患者同時行抗真菌治療這個問題還有待于我們在今后的工作當(dāng)中收集和分析更多類似的病例。

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[4]林英翔,王辰,張鴻,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺部真菌感染的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2005,15(23):3641-3642.