韓玲玲，向月應(yīng)

(1 中國人民解放軍第181醫(yī)院，廣西 桂林 541002;2 廣西師范大學(xué)，廣西 桂林 541002)

醫(yī)患溝通是指醫(yī)務(wù)人員在日常診療過程中，與患者及其家屬就傷病、診療、健康及相關(guān)因素以診療服務(wù)的方式進(jìn)行溝通交流。它貫穿于醫(yī)務(wù)人員為患者提供各種服務(wù)的始終。

語境決定了溝通的內(nèi)容、手段、程度，甚至溝通的效果?，F(xiàn)階段醫(yī)患溝通的積極語境為:無論醫(yī)者還是患者都意識到醫(yī)患溝通的重要性，也都希望能夠通過拓寬醫(yī)患溝通渠道來預(yù)防和減少醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。在具體的醫(yī)療實(shí)踐中，各個醫(yī)院也都在努力建構(gòu)醫(yī)患溝通機(jī)制，以加強(qiáng)醫(yī)患溝通。這是醫(yī)患溝通現(xiàn)實(shí)的大語境。另外，社會上還存在著另一種消極的語境:部分媒體對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員負(fù)面形象的報道，無形中讓患者不自覺地懷疑醫(yī)生，這不利于醫(yī)患正常溝通。筆者是在積極語境與消極語境并存的狀態(tài)下探討醫(yī)患有效溝通的倫理意蘊(yùn)。

1 醫(yī)患有效溝通的界定

1.1 醫(yī)患有效溝通是“溝”而能“通”的狀態(tài)

溝通使雙方彼此理解，達(dá)成某種共識。溝通是人們分享信息、思想和情感的過程。這種過程不僅包含口頭語言和書面語言，也包含形體語言、個人的習(xí)慣和方式、物質(zhì)環(huán)境——賦予信息含義的任何東西。所有的溝通都是由發(fā)送者、接受者、信息、渠道、反饋和環(huán)境構(gòu)成。當(dāng)醫(yī)者給患者發(fā)送的信息，能夠讓患者準(zhǔn)確理解，產(chǎn)生信息互動(交流互動)，慢慢朝著預(yù)定方向進(jìn)行，最終能“改善患者和醫(yī)生的滿意度”、“改善健康轉(zhuǎn)歸”、“促進(jìn)合作和伙伴關(guān)系(以關(guān)系為中心的照護(hù))”時，［1］30有效的溝通就已經(jīng)形成。

1.2 醫(yī)患有效溝通能夠達(dá)到有效治療疾病的目的

醫(yī)者與患者主動溝通，首先是為了盡可能多的收集患者疾病相關(guān)信息，并進(jìn)行分析、研究，然后是為了醫(yī)患之間能達(dá)成共識，共同為治愈疾病這個目的而相互理解、合作。因此，能否達(dá)到有效治療疾病的目的是判斷醫(yī)患溝通有效與否的標(biāo)準(zhǔn)。

具體來說，因?yàn)椴淮_定性的因素會分散注意力，干擾信息傳遞的準(zhǔn)確性、效率以及關(guān)系的構(gòu)建，妨礙有效的溝通，所以醫(yī)患有效溝通一是能夠減少溝通過程中不必要的不確定性因素。如在醫(yī)患溝通中，患者不能確定溝通能解決什么問題，或者不能確定對方的態(tài)度、意圖或可信任度。二是醫(yī)患溝通的有效性取決于醫(yī)生和患者朝著預(yù)期結(jié)果方向工作的情況。如果醫(yī)生服務(wù)意識不強(qiáng)，那么就會朝著無效的方向推進(jìn);但是如果醫(yī)生想解決病人痛苦、治愈疾病，則會以不同的方式有效地促進(jìn)醫(yī)患溝通。

1.3 醫(yī)患有效溝通是動態(tài)的互動性的螺旋模式

在具體的醫(yī)患溝通中，不同病患個體的需求和情況都在不斷變化。適合一種情況下的溝通方式在另一種情況下卻不合適，這是醫(yī)患溝通的動態(tài)變化，是一種溝通的螺旋模式。它對醫(yī)患有效溝通至關(guān)重要?！笆紫龋宜f的話以螺旋方式對你產(chǎn)生影響，這就使我們的溝通隨著我們的互動逐漸演變;其次，圍繞著溝通的螺旋循環(huán)往復(fù)，每一次所在的水平都有輕微不同，”［1］31醫(yī)患溝通互動式的螺旋模式強(qiáng)調(diào)，達(dá)到有效的醫(yī)患溝通不僅要求醫(yī)生溝通時的靈活性，而且要求患者參與回應(yīng)。

2 醫(yī)患有效溝通的倫理意蘊(yùn)

2.1 醫(yī)患溝通是道德的溝通

溝通作為一種交往形式也被稱為道德的溝通?！暗赖碌臏贤?Ethical communication)是誠實(shí)、令人滿意和考慮他人權(quán)利的溝通。”［2］在溝通活動中，溝通一方的誠實(shí)關(guān)系到另一方的幸福，考慮他人的感情也是很重要的。如果溝通引起他人痛苦，那么在道德上就應(yīng)該受到譴責(zé)。

醫(yī)學(xué)作為一種擁有特殊知識的特殊領(lǐng)域中的專業(yè)，作為醫(yī)療專業(yè)最基本“單元”的醫(yī)患關(guān)系也具有道德性。當(dāng)人們?yōu)榱颂囟ǖ哪康南蜥t(yī)療專業(yè)人員尋求幫助時，“客戶”特定的福利就變成了此專業(yè)的核心價值。醫(yī)療專業(yè)人員有責(zé)任對這些價值做出更多的承擔(dān)。毫無疑問，作為改善醫(yī)患關(guān)系的一個突破口的醫(yī)患溝通，跟醫(yī)患關(guān)系一樣，也承擔(dān)著更多的道德責(zé)任。因此可以說，醫(yī)患溝通是道德的溝通。

2.2 主導(dǎo)醫(yī)患有效溝通是醫(yī)方的道德責(zé)任

“道德責(zé)任”一詞，作為一種外在的社會客觀規(guī)范，通常被理解為道德義務(wù)，是由社會道德規(guī)范所規(guī)定的義務(wù)，從“社會”角度上來說強(qiáng)調(diào)“應(yīng)該性”與“必須性”。當(dāng)我們說人們必須對自己的行為承擔(dān)道德責(zé)任時，就意味著:“一方面是指行為者對自己行為中可能產(chǎn)生的不良后果承擔(dān)‘惡’的責(zé)任;另一方面也意味著對自己的行為的有利后果承擔(dān)‘善’的責(zé)任，有獲得贊許和獎賞的附帶后果。”［3］道德責(zé)任作為一種社會的規(guī)范要求，其內(nèi)容具有層次性。一般認(rèn)為，道德責(zé)任有三個層次:一是較低層次的基本道德責(zé)任，這一類屬于“底線層次”或“消極義務(wù)”，是用“不”一類禁令表述，如不應(yīng)殺害、不剝奪他人自由。它對于全社會成員來講都是必為的道德責(zé)任，具有普遍性、廣泛性，也是一個社會得以維系的基礎(chǔ)。二是中間層次的契約性道德責(zé)任，常與制度所給予個人的職務(wù)、地位有關(guān)，并通過契約、承諾、角色責(zé)任或職業(yè)責(zé)任來履行。它屬于積極的責(zé)任，用“應(yīng)該”一類道德規(guī)范來表示的道德義務(wù)。這種道德責(zé)任要求履行已經(jīng)承擔(dān)的角色義務(wù)，要求去“行動”而不是單純的“不做”。如醫(yī)生這一職業(yè)活動決定了醫(yī)生應(yīng)當(dāng)甚至必須承擔(dān)與醫(yī)生崗位相符合的“救死扶傷”道德責(zé)任，這是一種積極的責(zé)任。三是高層次的理想性道德責(zé)任，用“使命”一類來表述，崇高性、超功利、犧牲性是其要旨。這里采用的道德責(zé)任，是第二種中間層次的契約性道德責(zé)任。

進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通是醫(yī)方的道德責(zé)任，來源于醫(yī)療專業(yè)的核心價值?，F(xiàn)代社會需要專業(yè)人員的服務(wù)來提高和保護(hù)那些社會所珍視的諸如人們的健康、財(cái)產(chǎn)、安全等價值。醫(yī)務(wù)人員作為一個擁有專門知識而成為“自成一家”的職業(yè)群體，對他所服務(wù)的人和整個社會自然相應(yīng)地負(fù)有責(zé)任。這一責(zé)任不僅僅是道德責(zé)任，還包括其他社會責(zé)任?！搬t(yī)療專業(yè)團(tuán)體承擔(dān)社會責(zé)任是通過兩個途徑達(dá)到的:其一，要求所有新的成員公開表示愿意接受并實(shí)踐專業(yè)在傳統(tǒng)上已表明會承擔(dān)的一系列的義務(wù)與責(zé)任;其二，愿意承擔(dān)社會為了適應(yīng)時刻變化的需要和期望而提出的新的責(zé)任與義務(wù)?！保?］這些同時適用于個體醫(yī)療專業(yè)人員和整個醫(yī)療專業(yè)團(tuán)體的道德責(zé)任，構(gòu)成了所謂“醫(yī)療專業(yè)道德”。醫(yī)療專業(yè)道德責(zé)任還是多方面的，包括對社會健康福利的承擔(dān)，用以評估個別醫(yī)療專業(yè)人士能力的標(biāo)準(zhǔn)等。而在個體醫(yī)療專業(yè)人員對那些向其尋求專業(yè)幫助的病人所應(yīng)負(fù)的責(zé)任中，“有一種顯得格外重要，即無私地為病人爭取最大利益。”［5］“無私地為病人爭取最大利益”是“為病人最大利益服務(wù)的醫(yī)療專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”的衍生物，如同社會上各種不同的專業(yè)都一致地要求其成員必須承擔(dān)為客戶爭取最大利益的責(zé)任一樣。醫(yī)療專業(yè)人員在必要的時候，為了達(dá)到這一目標(biāo)需要作出不斷地努力。醫(yī)患有效地溝通能夠使醫(yī)患間形成共同的認(rèn)知，建立理解與信任的關(guān)系，因此說，進(jìn)行醫(yī)患有效溝通是醫(yī)方的道德責(zé)任。

2.3 如實(shí)陳述病情、配合治療是患方的道德義務(wù)

眾所周知，生命健康權(quán)、醫(yī)療保障權(quán)、疾病的認(rèn)知權(quán)、知情同意權(quán)、隱私保護(hù)權(quán)、醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)等都是病人(患者)應(yīng)該享受的權(quán)利?！安∪讼碛心承?quán)利是基于病人是社會的一個成員而被承認(rèn)、規(guī)定和賦予的，而不僅僅是基于他是一個病人?！保?］396也就是說，這些上面所述的病人權(quán)利更多地屬于人的基本權(quán)利范疇，是基于其“組成社會”的基本貢獻(xiàn)而獲得的?！安贿^不要忘記，患者也有自己的義務(wù)，這常常也是被忽略的一個問題?！保?］鑒于此，在分析醫(yī)患溝通的道德責(zé)任時，有必要說明患方的道德義務(wù)，而不只是強(qiáng)調(diào)醫(yī)方的道德責(zé)任。“‘病人的義務(wù)’則更多是基于他是一個病人，而不是基于他是一個普通的社會成員”。［6］397也就是說病人要履行相應(yīng)的義務(wù)是因?yàn)樗鳛椴∪说奶厥馍矸?。另一方面，病人患病后一旦進(jìn)入到醫(yī)患關(guān)系中，就應(yīng)該有“保持和恢復(fù)健康的義務(wù)”、“積極配合診療的義務(wù)”、“承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用”、“支持醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的義務(wù)”，［8］而在具體醫(yī)患溝通中，病人“積極配合診療的義務(wù)”就會轉(zhuǎn)化為“如實(shí)陳述病情、配合治療”的道德義務(wù)。

3 實(shí)現(xiàn)醫(yī)患有效溝通的倫理?xiàng)l件

3.1 醫(yī)患關(guān)系的“道德人”假設(shè)要求溝通中應(yīng)“誠”與“信”

醫(yī)療活動本身不是一種單純的經(jīng)濟(jì)活動，而是一個自主性的領(lǐng)域，一個受道德規(guī)范的領(lǐng)域。醫(yī)療行為是否符合倫理道德、社會價值的要求，是這一領(lǐng)域首要考慮的問題。于是，利他性質(zhì)的“道德人”假設(shè)在這種判斷中占據(jù)顯著位置?！暗赖氯恕笔堑赖轮黧w最基本的表現(xiàn)形式，它有最基本的同情心和正義感，受社會輿論、傳統(tǒng)習(xí)慣和個人的內(nèi)心信念的熏陶，堅(jiān)持以善惡為中心，對社會規(guī)范和價值標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，不需要用權(quán)力的強(qiáng)制性來限制自我行為。誠信是“道德人”基本的行為準(zhǔn)則，在不會對社會進(jìn)步造成影響的情況下，“己他兩利”是其基本的行為目的，即不會因?yàn)閭€體利益而犧牲他人利益，也不會毫不利己專門利人。醫(yī)患溝通在“道德人”假設(shè)下，是人道的醫(yī)患溝通。患者主動地參與醫(yī)療過程，在作醫(yī)療決定中有發(fā)言權(quán)，并承擔(dān)責(zé)任;醫(yī)生在很大程度上是教育者、引導(dǎo)者和顧問。同時，醫(yī)患溝通還是一種非法律性的有關(guān)雙方責(zé)任與利益的約定關(guān)系，醫(yī)患雙方有著共同治愈疾病的利益，分享道德權(quán)利與道德義務(wù)，并對所作的決定負(fù)責(zé)。

3.2 醫(yī)患有效溝通需要雙方“誠”與“信”

醫(yī)患溝通作為一種話語溝通，如果要實(shí)現(xiàn)有效性的話語溝通需要溝通雙方“誠”與“信”。根據(jù)哈貝馬斯的話語倫理學(xué):一個話語要想被溝通交往行為者所理解進(jìn)而完成一次成功的溝通交往，需要滿足一定的有效性要求。即，話語有效性的要求。“這些要求包括:①說出某種可理解的東西;②提供(給聽者)某種東西去理解;③由此使他自己成為可理解的;④達(dá)到與另一個人的默契。將上述四點(diǎn)展開就是:言說者必須選擇一個可領(lǐng)會的(Verstanlich)表達(dá)，以便說者和聽者能夠互相理解;言說者必須提供一個真實(shí)(Wahr)陳述(或陳述性內(nèi)容，該內(nèi)容的存在性先決條件已得到滿足)的意向，以便聽者能分享說者的知識;言說者必須真誠地(Wahrhaftig)表達(dá)他的意向，以便使聽者能相信說者的話語(能信任他);最后言說者必須選擇一種本身是正確的話語，以便聽者能夠接受之，從而使言說者和聽者能在公認(rèn)的規(guī)范的背景的話語中達(dá)到認(rèn)同?！保?］在具體的醫(yī)患溝通中，根據(jù)醫(yī)患雙方都應(yīng)該是“道德人”的假設(shè)，進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通，無疑需要醫(yī)患雙方“誠”的道德約束，即醫(yī)務(wù)人員心誠地與患者溝通交流，患者坦誠地陳述自己的病痛情況。另外，還需要“信”的道德約束，即患者必須信任醫(yī)生，醫(yī)生必須信任患者。

同時，醫(yī)生也必須信任患者。因?yàn)獒t(yī)生必須依靠患者來提供所有相關(guān)的信息，盡可能減少疾病治療過程中發(fā)生不可預(yù)料的危險，以便更好地治愈疾病，恢復(fù)健康。如果患者沒能提供所有相關(guān)信息而讓醫(yī)生失望，對醫(yī)生來說，不良后果是有損醫(yī)生的職業(yè)表現(xiàn)。如果患者過度不信任醫(yī)生，溝通過程中處處防著醫(yī)生，審視著醫(yī)生，刻意找醫(yī)生診療過程中的各種“疏忽”，那么醫(yī)生就很可能會采取防御性治療。

醫(yī)患互信有利于醫(yī)患在溝通中互相理解、形成共識、互相合作。如果醫(yī)患互不信任，“沖突便會隨時都可能發(fā)生”，醫(yī)患之間不僅無法溝通，而且還很容易引發(fā)矛盾糾紛?？梢哉f醫(yī)患互信不僅是醫(yī)患有效溝通的倫理?xiàng)l件，還是醫(yī)患有效溝通的前提。

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