張建華，滕文杰，湯 敏，朱 軍，蔡維生

(濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053)

醫(yī)患雙方是醫(yī)患關(guān)系的核心主體。在醫(yī)患關(guān)系中，患方作為醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象和消費(fèi)者，在疾病診療過程中處于弱勢(shì)地位，但在醫(yī)患關(guān)系的緊張和沖突中卻起著關(guān)鍵作用。為深入了解患方對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)和反映，筆者采用分層多階段隨機(jī)抽樣方法，對(duì)醫(yī)院患者進(jìn)行問卷調(diào)查，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和理論研究，探討影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素，提出構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的政策選擇。

1 患者對(duì)目前醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)

本次調(diào)查獲得患者有效問卷498份，其中，男性265人，占總?cè)藬?shù)的53.2%;女性233人，占總?cè)藬?shù)的46.8%?，F(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，53%的患者認(rèn)為目前的醫(yī)患關(guān)系是和諧的，47%的患者認(rèn)為目前的醫(yī)患關(guān)系比較緊張，兩者相差不大。同對(duì)醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果(80.3%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張)比較，χ2=97.81，P=0.000，兩者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患關(guān)系狀況的感受不同，患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)更趨和諧，而醫(yī)生因職業(yè)原因更容易受到緊張的醫(yī)患關(guān)系的影響。

2 患方視角下影響醫(yī)患關(guān)系的因素分析

2.1 單因素分析結(jié)果(見表1)

對(duì)影響醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行單因素卡方檢驗(yàn)，在α=0.05水準(zhǔn)上，醫(yī)方的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量和水平、醫(yī)療費(fèi)用、治療效果、醫(yī)生是否存在藥品器械回扣、患者是否送禮或宴請(qǐng)醫(yī)生、患者對(duì)醫(yī)生的信任情況、醫(yī)患信任度、是否找熟人看病、是否醫(yī)療告知等因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果顯示，患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量和水平、醫(yī)療費(fèi)用、治療效果滿意度越高，醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)越和諧;醫(yī)生存在藥品器械回扣、患者存在送禮或宴請(qǐng)醫(yī)生、醫(yī)患信任度越低，醫(yī)患關(guān)系越緊張;患者找熟人看病、醫(yī)生醫(yī)療告知充分，醫(yī)患關(guān)系越和諧。通過專題訪談發(fā)現(xiàn)，患者就醫(yī)除關(guān)注醫(yī)療技術(shù)本身之外，更多的是關(guān)注醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、不正之風(fēng)等外在因素，而這些往往成為影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素。

表1 影響醫(yī)患關(guān)系的單因素分析結(jié)果

備注:醫(yī)患信任度賦值0－10表示完全不信任－完全信任。

2.2 多因素Logistic回歸分析

2.2.1 線性檢驗(yàn)及變量賦值(見表2)。

用散點(diǎn)圖法來判斷自變量與logit P間的線性關(guān)系，以影響醫(yī)患關(guān)系的10個(gè)變量的不同等級(jí)為橫坐標(biāo)，以logit P為縱坐標(biāo)繪制散點(diǎn)圖，進(jìn)行線性檢驗(yàn)并根據(jù)線性檢驗(yàn)結(jié)果和變量的特點(diǎn)合理賦值。

表2 變量賦值情況

2.2.2 多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果。

將10個(gè)影響因素引入多因素非條件logistic回歸模型，進(jìn)行全變量模型回歸分析，選入標(biāo)準(zhǔn)sle=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)sls=0.10，結(jié)果見表 3。

表3 多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果

經(jīng)多因素logistic回歸分析，顯示醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)患信任度、是否送禮或宴請(qǐng)醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響具有顯著性，表示醫(yī)療費(fèi)用越低、醫(yī)患信任度越高、醫(yī)療不正之風(fēng)越少，醫(yī)患關(guān)系越和諧。因此，在政策選擇上，應(yīng)首先考慮降低醫(yī)療費(fèi)用、增加醫(yī)患互信、杜絕不正之風(fēng)。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)療費(fèi)用是影響醫(yī)患關(guān)系的核心問題，是患方關(guān)注的焦點(diǎn)

在問卷調(diào)查和深入訪談中，都反映出“看病難、看病貴”問題是患者關(guān)注的首要問題。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制不完善，受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)影響，醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)效益最大化的傾向逐步加劇，同時(shí)醫(yī)生對(duì)個(gè)人收入的不滿導(dǎo)致對(duì)經(jīng)濟(jì)利益的潛在追求，造成醫(yī)療檢查繁雜，開單提成現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用不斷高漲。這是患者不滿的主要原因，［1］成為醫(yī)患緊張甚至沖突的導(dǎo)火索。目前，經(jīng)濟(jì)利益矛盾已成為醫(yī)患沖突的核心問題。［2］醫(yī)療保障的不足、經(jīng)濟(jì)水平的滯后，就會(huì)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)杠桿難以起到調(diào)節(jié)作用，反而破壞了醫(yī)患關(guān)系的穩(wěn)定性，成為影響醫(yī)患關(guān)系和諧的重要因素。因此，在目前狀況下，調(diào)整醫(yī)患關(guān)系主要是通過深層次的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，調(diào)整雙方的經(jīng)濟(jì)利益矛盾，改變醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)價(jià)值取向，完善醫(yī)療保障機(jī)制，提高居民的經(jīng)濟(jì)水平，突出醫(yī)療服務(wù)的公益性，從根本上解決醫(yī)患沖突的經(jīng)濟(jì)矛盾。

3.2 醫(yī)療質(zhì)量是影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素，提高質(zhì)量是醫(yī)院價(jià)值的永恒追求

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和水平、治療效果的滿意度影響到醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)。從目標(biāo)追求來講，醫(yī)患雙方的根本目標(biāo)是一致的，就是最大限度地保障患者的健康，而保障患者健康權(quán)益的根本途徑就在于不斷提高醫(yī)療的質(zhì)量和水平。醫(yī)療質(zhì)量的形成既是一個(gè)過程，又有一定規(guī)律。從技術(shù)層面講，就是高水平的醫(yī)生運(yùn)用最優(yōu)化的技術(shù)為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，表現(xiàn)為醫(yī)生的最佳化、技術(shù)的最優(yōu)化、效果的最大化，關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于采取切實(shí)措施，提高醫(yī)療專業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和水平;科學(xué)評(píng)價(jià)判斷治療效果，合理使用最優(yōu)化的技術(shù)方案;實(shí)施全過程質(zhì)量管理，追求最佳的治療效果。從管理層面講，就是用最低的成本獲得最大的質(zhì)量效益。醫(yī)療質(zhì)量成本主要表現(xiàn)為預(yù)防成本、檢驗(yàn)成本和醫(yī)療缺陷成本，［3］而效益的追求主要在于治療的效果、患者的滿意度以及經(jīng)濟(jì)的適當(dāng)收益和社會(huì)的最大增益，重點(diǎn)在于質(zhì)量水平的提升和社會(huì)效益的擴(kuò)大。因此，醫(yī)院管理決策要將社會(huì)效益放在第一位，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量成本管理的最優(yōu)化，提高醫(yī)療質(zhì)量水平，帶動(dòng)經(jīng)濟(jì)效益的提升。

3.3 充分尊重患者的知情同意權(quán)是醫(yī)患溝通、醫(yī)患互信的關(guān)鍵

患者的知情同意權(quán)是法律賦予患者的基本權(quán)利，醫(yī)療告知已成為醫(yī)療工作的基本規(guī)范。2009年12月頒布的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十五條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。若醫(yī)務(wù)人員未盡到醫(yī)療告知義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。［4］因此，醫(yī)生在進(jìn)行診療活動(dòng)的同時(shí)要充分履行醫(yī)療告知義務(wù)，通過有效的交流和溝通，讓患者了解病情和醫(yī)療措施，并充分尊重患者的意見和建議。而從實(shí)際調(diào)查和有關(guān)研究來看，醫(yī)療告知存在缺失現(xiàn)象，［5］多數(shù)醫(yī)療告知僅限于程序化。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的專業(yè)性，許多患者不能充分理解醫(yī)療告知事項(xiàng)的具體含義，對(duì)可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，難以正確對(duì)待醫(yī)學(xué)技術(shù)的特殊性、疾病轉(zhuǎn)歸的復(fù)雜性和治療效果的有限性，容易因診療過程的不足、溝通交流的不夠引發(fā)醫(yī)患沖突。充分的醫(yī)療告知也是醫(yī)患互信的前提條件，通過有效溝通使患者感受到被尊重和關(guān)愛，增強(qiáng)患者的主動(dòng)權(quán)和參與權(quán)，有助于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。在以人為本的價(jià)值取向下，尊重患者的基本權(quán)利、保護(hù)患者的基本權(quán)利是醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的基礎(chǔ)，也是醫(yī)方必然的政策選擇。

［1］呂兆豐，王曉燕，張建，等.影響醫(yī)患關(guān)系和諧的諸因素研究——全國十城市典型調(diào)查［J］.中國醫(yī)院，2008，12(12):32－40.

［2］陳竺.醫(yī)患雙方實(shí)質(zhì)上是“利益共同體”［N］.人民日?qǐng)?bào)，2009－12－10(18).

［3］張慧英，李增笑.基于醫(yī)療倫理觀的醫(yī)療質(zhì)量成本計(jì)量與決策分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20(3):23－26.

［4］全國人大常委會(huì).中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法［J］.司法業(yè)務(wù)文選，2010，(1):3 －12.

［5］劉玉瑩，歐景才.醫(yī)療告知缺失的動(dòng)因分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(1):116.