曹 靜，王 濤，李俊生（1.山東臨沂市人民醫(yī)院藥學(xué)部，臨沂市76003；.山東臨沂市人民醫(yī)院眼科，臨沂市 76003）

筆者于2008年參加衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)（消化專業(yè)）后一直在我院消化科開(kāi)展臨床藥學(xué)工作。消化內(nèi)科涉及的感染性疾病較多，如膽系感染、肝膿腫、胰腺炎、幽門螺桿菌相關(guān)性疾病等。因此，關(guān)注消化內(nèi)科感染性疾病抗菌藥物的合理應(yīng)用是消化科臨床藥師促進(jìn)臨床合理用藥的重要途徑?，F(xiàn)將筆者參與的4例相關(guān)典型病例進(jìn)行報(bào)道和分析，以探討消化科臨床藥師如何在抗生素合理使用方面發(fā)揮作用。

1 根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜及體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇藥物

病例1：患者，男，79歲，因“發(fā)熱5 d，左上腹痛3 d”于2010年1月10日入院。查體：體溫38.5℃。左上腹壓痛，肝臟肋下偏左3 cm可及，劍突下偏左5 cm可及，質(zhì)韌，肝區(qū)扣痛。血常規(guī)：白細(xì)胞13.27×109·L－1，中性粒細(xì)胞百分率82.7%。腹部CT示：肝臟、雙腎多發(fā)囊腫。診斷：肝囊腫并感染，雙腎多發(fā)囊腫。

臨床醫(yī)師給予抗感染治療：左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3 g，靜脈滴注，qd?？垢腥局委? d，患者仍發(fā)熱，最高體溫39.2℃。

臨床藥師分析，肝囊腫合并感染，多考慮腹腔源性（尤其是膽源性），病原菌主要是腸桿菌科細(xì)菌（最常見(jiàn)大腸埃希菌）、厭氧擬桿菌等，混合感染多于單一細(xì)菌感染[1]。另外，抗菌藥物清除感染部位的病原菌，是通過(guò)在該部位達(dá)到和維持有效藥物濃度來(lái)實(shí)現(xiàn)的。左氧氟沙星主要經(jīng)腎排泄，在肝臟中達(dá)不到有效濃度，且抗菌譜不能覆蓋厭氧菌，故效果不好。建議更換在肝組織和膽汁中濃度較高的抗菌藥物，如哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等，這些藥物在膽汁中的濃度可達(dá)到血藥濃度的10倍以上，并且要聯(lián)用專性抗厭氧菌藥物。臨床醫(yī)師接受臨床藥師建議，將抗感染藥物更換為注射用頭孢曲松鈉2.0 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，qd；替硝唑注射液0.4 g，靜脈滴注，bid。更換抗生素后第2天，患者體溫下降至37.5℃，后在超聲引導(dǎo)下行肝感染囊腫穿刺抽吸+注藥術(shù)，體溫恢復(fù)正常。

對(duì)于肝膽系統(tǒng)感染，抗菌藥物的選用既需考慮致病菌對(duì)所用抗菌藥物的敏感性，還需選用在肝、膽組織中能達(dá)到較高濃度的藥物。從本例可看出，臨床藥師可以利用自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，結(jié)合抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性等藥效學(xué)特點(diǎn)及藥物吸收、分布、代謝和排泄的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，協(xié)助臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物。

2 根據(jù)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）參數(shù)，優(yōu)化抗菌藥物給藥方案

病例2：患者，女，53歲，因“發(fā)熱7 d，上腹痛伴皮膚黏膜黃染1 d”于2010年2月20日入院。查體：體溫38.6℃。全身皮膚黏膜輕度黃染，上腹壓痛。血常規(guī)：白細(xì)胞17.82×109·L－1，中性粒細(xì)胞百分率95.6%。上腹部CT示：肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，低位膽道梗阻。診斷：膽石癥，膽系感染。

臨床醫(yī)師予以抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，擬感染控制后行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)取石。抗感染藥物選用：注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉2.25 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，qd；替硝唑注射液0.4 g，靜脈滴注，bid?？垢腥局委? d，患者體溫控制不理想，體溫波動(dòng)在38.0℃左右，且用藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，患者不能耐受。

臨床藥師分析，哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉屬于時(shí)間依賴型抗生素，與殺菌活力有關(guān)的PK/PD參數(shù)是血藥濃度達(dá)到或超過(guò)最低抑菌濃度（MIC）的持續(xù)時(shí)間（T＞MIC）[2]，應(yīng)予一日多次給藥。而該患者是qd給藥，不合理，且用藥劑量也偏小，建議按照說(shuō)明書采用4.5 g，靜脈滴注，q8h的給藥方案。惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)由替硝唑引起的可能性更大。因哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉的抗菌譜可以覆蓋厭氧菌，臨床藥師建議停用替硝唑，既可以減輕不良反應(yīng)，又能夠節(jié)約治療費(fèi)用。臨床醫(yī)師接受臨床藥師建議。更改治療方案第2天，患者體溫下降至37.0℃，胃腸道反應(yīng)也未再發(fā)生。

本例中，臨床藥師充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，利用抗菌藥物PK/PD參數(shù)的知識(shí)，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的給藥劑量和給藥頻次用藥，因此更好地發(fā)揮了抗菌藥物的臨床治療效果。

3 規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)

病例3：患者，男，73歲，因“皮膚、鞏膜黃染3 d”于2010年5月8日入院。5個(gè)月前確診為膽管癌并行ERCP術(shù)治療。查體：全身皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染。上腹CT示：肝左葉低密度灶，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。診斷：梗阻性黃疸，膽管癌。

該患者此次入院目的是減黃。臨床醫(yī)師給予保肝及營(yíng)養(yǎng)支持治療，入院第3天行ERCP+膽管支架植入術(shù)+鼻膽管引流術(shù)，術(shù)后給予禁食、抑酸、左氧氟沙星+替硝唑預(yù)防感染。術(shù)后第2天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃。

臨床藥師分析，患者術(shù)后發(fā)熱，膽系感染的可能性較大。ERCP術(shù)后膽管炎發(fā)生率在0.9%～1.7%之間，ERCP要進(jìn)行十二指腸乳頭肌切開(kāi)，按照《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》[3]，胃腸道手術(shù)切口為Ⅱ類切口（清潔-污染切口），符合預(yù)防性應(yīng)用抗生素的指征，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)也支持使用抗菌藥物預(yù)防感染。術(shù)前30 min給藥，可保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前，在血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。一般應(yīng)短程應(yīng)用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用，若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染時(shí)，可再用1次或數(shù)次到24 h，特殊情況可以延長(zhǎng)到48 h。該患者在ERCP術(shù)后才預(yù)防性應(yīng)用抗生素，給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)，增加了ERCP術(shù)后膽系感染的機(jī)會(huì)。臨床醫(yī)師接受臨床藥師建議，對(duì)之后的ERCP擇期手術(shù)患者，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)改為術(shù)前30 min，結(jié)果顯示術(shù)后感染的發(fā)生率明顯降低。

消化科涉及ERCP取石、食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)等內(nèi)鏡手術(shù)治療，臨床藥師應(yīng)按照《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》，從給藥時(shí)機(jī)、藥物選擇、給藥時(shí)間等方面開(kāi)展工作，逐步規(guī)范消化科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用。

4 注意抗菌藥物不良反應(yīng)，避免治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)

病例4：患者，女，57歲，因“腹痛3 d，加重伴腹脹1 d”于2010年6月19日入院。查體：體溫38.0℃。急性痛苦面容，屈曲體位。上腹部壓痛，輕度反跳痛，肌緊張，腸鳴音活躍。血常規(guī)：白細(xì)胞 17.43×109·L－1，中性粒細(xì)胞百分率93.8%?？崭寡牵?.3 mmol·L－1，血淀粉酶：941 IU·L－1，尿淀粉酶：35 900 IU·L－1。腹部B超：胰腺略大，胰尾旁少量積液，考慮為胰腺炎，腹腔積液（少量）。診斷：急性胰腺炎。

臨床醫(yī)師給予禁食、補(bǔ)液、抑酸、抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性等治療措施，主要治療藥物包括：注射用奧美拉唑鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，qd；注射用生長(zhǎng)抑素3 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL，微量泵注射（4.2 mL·h－1）；加替沙星氯化鈉注射液0.4 g，靜脈滴注，qd；替硝唑注射液0.4 g，靜脈滴注，bid。治療期間監(jiān)測(cè)血糖發(fā)現(xiàn)，患者血糖水平波動(dòng)較大，空腹血糖最高值達(dá)13.6 mmol·L－1。

臨床藥師分析，患者血常規(guī)提示有感染，有使用抗菌藥物指征。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性桿菌和厭氧菌等，抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、能通過(guò)血胰屏障等三大原則，指南推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥為一線用藥[4]。加替沙星屬喹諾酮類藥，對(duì)腸道移位菌敏感，對(duì)胰腺也有較好的滲透性，與抗厭氧菌藥物替硝唑聯(lián)用，對(duì)急性胰腺炎引起的感染有較好療效。該患者既往無(wú)糖尿病史，血糖水平較高多考慮以下2方面原因：一是急性胰腺炎常伴有胰島功能受損，胰腺內(nèi)分泌功能不全，表現(xiàn)為糖耐量異常、隱性糖尿病等；二是加替沙星和生長(zhǎng)抑素均對(duì)血糖水平產(chǎn)生較大影響，導(dǎo)致血糖調(diào)節(jié)紊亂，同時(shí)使用對(duì)血糖有較大影響的2種藥物是不合理的。臨床藥師建議，生長(zhǎng)抑素在急性胰腺炎的治療中發(fā)揮著重要作用，應(yīng)繼續(xù)使用；可停用加替沙星，換用對(duì)血糖影響較小的第3代頭孢菌素類藥，密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平。臨床醫(yī)師接受臨床藥師建議，將加替沙星更換為注射用頭孢曲松鈉2.0 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，qd。停用加替沙星后，患者血糖水平逐漸降至正常。用藥第5天，患者腹痛緩解，血尿淀粉酶有所下降，感染基本控制。

加替沙星可引起無(wú)癥狀性血糖異常，發(fā)生血糖升高的幅度和時(shí)間個(gè)體差異較大，影響因素較多。臨床藥師建議，使用加替沙星應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖，尤其對(duì)聯(lián)合使用可致血糖改變藥品的患者應(yīng)慎用此藥。臨床醫(yī)師更多關(guān)注的是藥物的藥理作用和適應(yīng)證，對(duì)藥品不良反應(yīng)、禁忌證、注意事項(xiàng)等關(guān)注不足。臨床藥師須積極與臨床醫(yī)師溝通，做好藥物警戒，避免潛在不良反應(yīng)的發(fā)生。

5 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)在消化內(nèi)科感染性疾病方面開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，筆者體會(huì)到，臨床藥師需要樹(shù)立“以患者為中心”的理念，根據(jù)消化科感染性疾病的特點(diǎn)，并結(jié)合患者的病理生理狀態(tài)，協(xié)同醫(yī)師制訂個(gè)體化給藥方案[5]。臨床藥師應(yīng)充分利用藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等指南的要求，從藥物選擇、用法用量、預(yù)防用藥的給藥時(shí)機(jī)和給藥時(shí)間、藥品不良反應(yīng)預(yù)防等方面入手[6]，發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、預(yù)防用藥問(wèn)題，充分發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物應(yīng)用中的作用，提高患者用藥的有效性和安全性。

[1] 王愛(ài)霞.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：203.

[2] 汪 復(fù).抗菌藥物合理應(yīng)用的幾個(gè)問(wèn)題[J].中國(guó)抗感染化療雜志，2005，5（1）：1.

[3]《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）Ⅱ——預(yù)防手術(shù)部位感染[J].中華外科雜志，2003，41（7）：552.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43（3）：236.

[5] 劉紹德，莫惠平，潘秋榮，等.臨床藥師參與重癥監(jiān)護(hù)室抗感染藥物治療的體會(huì)[J].中國(guó)藥房，2010，21（30）：2 877.

[6] 王 玲，姚遠(yuǎn)兵，劉 穎，等.結(jié)合用藥分析探討臨床藥師的藥學(xué)思維[J].中國(guó)藥房，2010，21（10）：960.