馮光軍，楊 菁，張 慶（1.湖北丹江口市第一醫(yī)院藥學(xué)部，丹江口市442700；2.福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)部，福州市 350001；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥學(xué)部，廣州市 510515）

胸腔孤立性纖維性腫瘤（SFTP）是一種臨床罕見的間葉源性腫瘤，發(fā)生部位以胸膜最常見，約占胸膜腫瘤的5%。生物學(xué)特征為良性或低度惡性[1]，特點(diǎn)是血管豐富，血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、腫瘤生長(zhǎng)因子（TGF）表達(dá)增強(qiáng)。孤立性纖維性腫瘤（SFT）有效治療方法是手術(shù)切除，惡性孤立性纖維性腫瘤（MSFT）術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率仍然很高，為了防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，化學(xué)性輔助治療是必要的。歐美文獻(xiàn)報(bào)道，SFT大多對(duì)化學(xué)治療藥物不敏感，只對(duì)少數(shù)化學(xué)治療藥物敏感[2]。國內(nèi)少有對(duì)MSFT化學(xué)藥物輔助治療的文獻(xiàn)報(bào)道，也沒有一個(gè)對(duì)MSFT的治療指南。如何結(jié)合SFT的特點(diǎn)，選擇安全、有效的化學(xué)輔助治療藥物，是臨床醫(yī)師和臨床藥師關(guān)心的問題。

1 病例介紹

患者，女性，37歲，因左側(cè)胸痛2月，咯血10余天2010年7月15日入院。查體：胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)不受限，觸診無摩擦感，肺下界位于右鎖骨中線第五肋間，雙肺未聞及明顯音，左肺叩診實(shí)音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）5.23×109·L－（1正常值（3.60～9.70）×109·L－1）；中性粒細(xì)胞（NEU）2.40×109·L－（1正常值（2.00～7.00）×109·L－1）；淋巴細(xì)胞總數(shù)（LYM）2.10×109·L－1（正常值（1.00～3.30）×109·L－1）；嗜酸粒細(xì)胞總數(shù)（EOS）0.39×109·L－1（正常值（0.05～0.30）×109·L－1）；中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（NEU%）45.8（正常值50～70）；嗜酸粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（EOS%）7.5（正常值0.5～5.0）；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.31×1012·L－1（正常值（3.50～5.00）×1012·L－1）；血紅蛋白（Hbg）99 g·L－1（正常值 110～150 g·L－1）；血生化：Cl－110.7 mmol·L－1（正常值 96～106 mmol·L－1）；Ca2+2.02 mmol·L－1（正常值2.03～2.54 mmol·L－1）；間接膽紅素（IBIL）4.3 μmol·L－1（正常值5.1～13.7μmol·L－1）；癌胚抗原（CEA）1.25 μg·L－1（正常值0.0～5.0 μg·L－1）；小細(xì)胞相關(guān)抗原22.08 ng·mL－1（高）；非小細(xì)胞相關(guān)抗原1.08 ng·mL－1。

計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描（CT）檢查：左側(cè)胸腔下部巨大占位性病變，內(nèi)部大部壞死液化，鄰近肺組織受壓不張，雙側(cè)少量胸腔積液。經(jīng)胸外科會(huì)診后，行手術(shù)治療，術(shù)中見：左肺與胸膜無黏連；胸腔有血性積液，量約200 mL；腫瘤位于左側(cè)胸腔與左肺下葉黏連緊密，腫塊大小約25 cm×20 cm×15 cm，質(zhì)脆，腫瘤包膜不完整。鈍性加銳性游離，連同腫瘤包膜完整切除腫瘤，同時(shí)切除被腫瘤侵犯的部分左肺下葉。

術(shù)后病理學(xué)檢查：送檢物：灰白色不規(guī)則組織，大小15 cm×14 cm×4 cm。送檢腫物由梭形瘤細(xì)胞構(gòu)成，排列密集，局部排列疏松水腫，可見較多明顯壞死灶，之間見分支狀血管分隔，細(xì)胞異型明顯，核大淡染，可見病理性核分裂＞3/10HPF。免疫組化：Vimentin（+），CD34（部分+），CD117（－），Actin（部分+），Desmin（-），S-100（－），MC（－），CR（－），Ki-67（+，陽性指數(shù)＞75%），CD68（散在+），CK（－），EMA（－），CD99（+）。病理診斷：左肺胸腔惡性孤立性纖維性腫瘤。

術(shù)后化療：多西他賽注射液75 mg·m－2，靜脈滴注，第1天用藥；奈達(dá)鉑 80 mg·m－2，靜脈滴注，第1天用藥。21 d為1個(gè)周期，3個(gè)周期評(píng)價(jià)療效。患者身高162 cm，體重58 kg，體表面積為1.60 m2，計(jì)算用藥劑量，具體化療方案為多西他賽（120 mg）和奈達(dá)鉑（120 mg）各用500 mL生理鹽水配置靜脈滴注，先輸入多西他賽，后輸入奈達(dá)鉑，各自滴注時(shí)間大于1 h。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論

SFTP術(shù)后化療是為了有效防止腫瘤可能未被完全切除或者腫瘤可能復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。MSFT對(duì)一般的常規(guī)化療藥敏感性差，臨床藥師積極參與到患者用藥方案制訂和監(jiān)護(hù)中，查閱了國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)。有報(bào)道稱，吉西他濱、伊立替康、順鉑的化療方案是耐藥的[3，4]，但是，Bacha EA等研究證實(shí)，阿霉素對(duì)SFT是有效的[5]，并且證實(shí)索拉非尼與阿霉素合用時(shí)，后者的藥-時(shí)曲線下面積（AUC）將分別增加21%和26%～42%，目前沒有文獻(xiàn)證實(shí)是否具有臨床意義；Yoshimasu T等[4]研究認(rèn)為，絲裂霉素C和多西他賽體外對(duì)SFT是敏感的，目前還沒有此2種藥物體內(nèi)有效的報(bào)道。目前，對(duì)SFT化療進(jìn)展主要是對(duì)抑制血管生成的靶向藥物的研究，包括抑制血管內(nèi)皮成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的藥物（如α-干擾素）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑（如貝伐單抗）、酪氨酸激酶抑制劑（如索拉非尼）等。Park MS等[6]在SFTP患者術(shù)后的化學(xué)治療回顧性研究發(fā)現(xiàn)，14例使用替莫唑胺和貝伐單抗聯(lián)用，其中79%的患者達(dá)到PR（基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小≥30%）；治療早期的效果更明顯，使用2個(gè)周期后，1個(gè)PR，13個(gè)SD（基線病灶長(zhǎng)徑總和有縮小但未達(dá)PR）；20個(gè)月的中位隨訪跟蹤僅10例患者病情進(jìn)展，中位生存期為8.6個(gè)月，14%的患者穩(wěn)定。替莫唑胺屬于烷化劑，是周期非特異性藥，對(duì)增殖期細(xì)胞殺滅作用較強(qiáng)，對(duì)一部分非增殖期細(xì)胞也有殺滅作用，而且存在潛在的抗血管作用；貝伐單抗是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）抑制劑，是一種新型的血管靶向藥，血管靶向藥物通過抑制腫瘤血管的生成達(dá)到殺滅腫瘤的作用，二者聯(lián)用可以多途徑殺滅腫瘤，也可以相互降低單藥劑量，減少藥品不良反應(yīng)。其他血管靶向藥如酪氨酸激酶抑制劑索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼、伊馬替尼也可以起到穩(wěn)定疾病的作用[7]。Stacchiotti S等[8]報(bào)道單用舒尼替尼的5例SFT患者中，1例穩(wěn)定期達(dá)到22個(gè)月，另4例也獲得至少5個(gè)月的穩(wěn)定期。Prunotto M等[9]證實(shí)伊馬替尼對(duì)PDGF受體野生型過度表達(dá)的放化療耐藥的MSFT患者可獲得21個(gè)月的疾病控制時(shí)間，在這21個(gè)月里腫瘤持續(xù)減小。劉德忠等[10]認(rèn)為，腫瘤靶向藥具有高度的特異性，可以與化療藥物配合，用于個(gè)體化治療。2010年，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）推薦聯(lián)合貝伐單抗與替莫唑胺作為SFT術(shù)后輔助治療的一線方案。考慮患者經(jīng)濟(jì)情況，臨床藥師未推薦抑制血管生成的靶向藥，推薦多西他賽和阿霉素聯(lián)合用藥。沒有推薦多西他賽和絲裂霉素聯(lián)合用藥是因?yàn)槟壳按硕呗?lián)用還沒有體內(nèi)對(duì)SFT有效的報(bào)道，醫(yī)師認(rèn)為阿霉素有強(qiáng)烈的心臟毒性作用，患者可能不能耐受?？紤]鉑類為周期非特異性抗腫瘤藥，雖然順鉑對(duì)SFT是耐藥的，但是未查到奈達(dá)鉑對(duì)SFT是敏感性的文獻(xiàn)報(bào)道。醫(yī)師認(rèn)為，奈達(dá)鉑對(duì)多種實(shí)體瘤有效，與其他抗腫瘤藥聯(lián)用有協(xié)同增效作用，而且奈達(dá)鉑不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者耐受良好。結(jié)合臨床藥師推薦方案，醫(yī)師決定用多西他賽和奈達(dá)鉑聯(lián)合方案對(duì)患者進(jìn)行化療。

本例患者接受了多西他賽和奈達(dá)鉑聯(lián)合化療，臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行了療效及不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)[11]，向臨床醫(yī)師和護(hù)士指出應(yīng)先輸注多西他賽后輸注奈達(dá)鉑，以免降低多西他賽的消除率；在開始輸注多西他賽時(shí)，密切注意患者生命體征，多西他賽的滴數(shù)為每分鐘20滴，10 min后稍調(diào)快滴數(shù)?；颊咴?個(gè)療程后復(fù)查CT顯示腫瘤復(fù)發(fā)并胸壁轉(zhuǎn)移，穩(wěn)定期為3個(gè)月。通過對(duì)1例MSFT患者化療監(jiān)護(hù)追蹤及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，了解SFT化療現(xiàn)狀及進(jìn)展，建議對(duì)SFTP進(jìn)行化療時(shí)多考慮抑制腫瘤血管生成的靶向藥，或者選擇抑制腫瘤血管生成的靶向藥和其他抗腫瘤藥聯(lián)合。

3 結(jié)語

臨床藥師通過參與此例患者治療過程和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，體會(huì)到疾病發(fā)生機(jī)制和藥物特點(diǎn)對(duì)合理用藥的重要性。臨床藥師在參與臨床用藥過程中，應(yīng)具備一定的臨床知識(shí)和豐富的藥學(xué)知識(shí)，及時(shí)了解疾病藥物治療最新進(jìn)展，為更好地服務(wù)于臨床打好基礎(chǔ)。

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