趙繼紅，杜廣清，姬 鳴，楊秋亞，吝戰(zhàn)權(quán)，沈司京，劉京山（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京市 100144）

藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)工作是醫(yī)院藥學(xué)的重要組成部分。藥品安全涉及醫(yī)療安全的每個(gè)環(huán)節(jié)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事藥事服務(wù)工作的重要保障。安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品安全監(jiān)管的基本內(nèi)容，尤其是從近年來國內(nèi)、外文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)[1]顯示，因ADR導(dǎo)致的住院患者比例達(dá)0.3%～5.0%，其中住院患者ADR的發(fā)生率為10%～20%，而住院患者因嚴(yán)重ADR或藥源性疾病死亡的達(dá)0.24%～2.9%?？梢?，開展ADR監(jiān)測(cè)工作是醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療合同，實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)模式的重要內(nèi)容。由于受到院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，我院自1996年開展ADR監(jiān)測(cè)工作以來，上報(bào)的ADR報(bào)表從當(dāng)初的年上報(bào)3例到現(xiàn)在的年上報(bào)300例左右，上報(bào)數(shù)量大幅度提高；組織機(jī)構(gòu)不斷得到完善；上報(bào)方式由紙質(zhì)上報(bào)發(fā)展為目前的網(wǎng)絡(luò)上報(bào)；工作內(nèi)容由簡單上報(bào)ADR報(bào)表發(fā)展為上報(bào)、評(píng)價(jià)分析、反饋、培訓(xùn)等一系列規(guī)范、完整的工作程序。通過十幾年的實(shí)踐，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床合理用藥工作起到了極大的推動(dòng)作用。

1 “醫(yī)師填報(bào)、藥師輔助”ADR監(jiān)測(cè)工作模式

1.1 完善制度與制定工作流程

根據(jù)《藥品管理法》、《ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》及相關(guān)規(guī)章制度，我院結(jié)合實(shí)際情況，成立了ADR監(jiān)測(cè)工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組。各科室指派固定的醫(yī)師為ADR聯(lián)絡(luò)員，并由固定的專職臨床藥師全面負(fù)責(zé)全院的ADR監(jiān)測(cè)工作。ADR監(jiān)測(cè)領(lǐng)導(dǎo)小組參照年、季、月各科室ADR的發(fā)生情況，在有量化指標(biāo)和尊重事實(shí)的原則下，定期制定各科ADR監(jiān)測(cè)指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)。其工作流程見圖1。

1.2 收集、評(píng)價(jià)、上報(bào)和反饋ADR

圖1 ADR工作流程Tab 1 Work flow ofADR monitoring

ADR報(bào)表主要由醫(yī)師上報(bào)、護(hù)士送達(dá)、專職臨床藥師作相關(guān)性評(píng)價(jià)。2006年以前，我院的ADR監(jiān)測(cè)工作由醫(yī)師填報(bào)紙質(zhì)報(bào)表，藥師與醫(yī)師共同確認(rèn)后統(tǒng)一寄往ADR監(jiān)測(cè)中心；2006年以后，開始通過固定的全國ADR監(jiān)測(cè)網(wǎng)上報(bào)報(bào)表。ADR上報(bào)數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)，具體情況統(tǒng)計(jì)見圖2。

圖2 各年度ADR報(bào)表上報(bào)情況統(tǒng)計(jì)Tab 2 Numbers ofADR reported from 1996 to 2009

1.2.1 專職臨床藥師協(xié)助醫(yī)師完善ADR報(bào)表。送達(dá)的ADR報(bào)表由指定的專職臨床藥師逐一完善、評(píng)價(jià)；重點(diǎn)對(duì)ADR事件過程描述及處理情況進(jìn)行補(bǔ)充。ADR報(bào)表多數(shù)時(shí)候因醫(yī)師填報(bào)過于簡單，專職臨床藥師要聯(lián)系醫(yī)師確認(rèn)完善用藥時(shí)間、反應(yīng)過程、發(fā)生ADR后的處理方式或手段、轉(zhuǎn)歸時(shí)間，并對(duì)用藥情況、用藥后出現(xiàn)的癥狀、體征、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)等項(xiàng)資料，結(jié)合藥品說明書、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、工具書及以往的藥品信息，對(duì)發(fā)生的ADR進(jìn)行分析評(píng)價(jià)；對(duì)于重點(diǎn)疑難病例，則需要與藥品再評(píng)價(jià)中心聯(lián)系查詢數(shù)據(jù)庫。可見，上報(bào)ADR不僅需花費(fèi)很長時(shí)間，而且要多個(gè)部門配合共同協(xié)作完成。

1.2.2 ADR反饋。臨床藥師按年、季、月定期將全院收集的ADR報(bào)表進(jìn)行匯總，及時(shí)將發(fā)生情況反饋給臨床醫(yī)務(wù)人員。一方面，臨床藥師每月以科室為單位匯總發(fā)生在各科室的ADR報(bào)告情況，內(nèi)容包括每月發(fā)生ADR的藥品名稱、藥品類別（依據(jù)藥品的藥理作用如抗感染藥、心血管系統(tǒng)藥、呼吸系統(tǒng)藥等進(jìn)行分類）、使用藥品科室、ADR臨床表現(xiàn)和ADR類型（新的、一般的或嚴(yán)重的）等，下發(fā)到每個(gè)臨床科室并以月報(bào)的形式送達(dá)給各職能部門及院長辦公室；每季度按藥品的藥理作用對(duì)發(fā)生ADR的藥品進(jìn)行分類匯總，內(nèi)容包括藥品名稱、ADR表現(xiàn)形式等，使臨床醫(yī)師能進(jìn)一步掌握全院ADR的實(shí)際發(fā)生情況；與上一年度比較同一季度各科ADR，由醫(yī)政處在院務(wù)會(huì)通報(bào)；每年度將患者發(fā)生ADR的性別、年齡、ADR表現(xiàn)匯總上報(bào)醫(yī)政處，并在院刊《臨床與藥學(xué)》上刊登。另一方面，對(duì)于國內(nèi)、外的ADR和藥物警戒信息，臨床藥學(xué)室也定期通過院刊反饋給臨床。通過這些信息的反饋，提高了臨床醫(yī)師對(duì)ADR的警惕性。

1.2.3 教育培訓(xùn)。重視ADR知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)各臨床科室ADR監(jiān)測(cè)知識(shí)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)。培訓(xùn)形式包括學(xué)術(shù)講座、科室座談、宣傳材料、用藥咨詢等。2007年，我院對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了6次ADR基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，2008、2009年相繼邀請(qǐng)北京市ADR監(jiān)測(cè)中心專家和“三甲”醫(yī)院專家到我院進(jìn)行藥物警戒的學(xué)術(shù)講座；2009年，我院藥劑科承辦了“2009北京西部醫(yī)學(xué)論壇——臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)防范”研討會(huì)，進(jìn)一步將全院醫(yī)、藥、護(hù)合理用藥及藥品安全監(jiān)管工作落到實(shí)處；同時(shí)發(fā)放ADR宣傳材料，重點(diǎn)關(guān)注特殊人群用藥及中西醫(yī)結(jié)合的藥物治療的相互作用；另外，藥物咨詢門診也把ADR的相關(guān)報(bào)道作為重點(diǎn)內(nèi)容，教育、指導(dǎo)患者正確用藥，以避免ADR的發(fā)生。

2 藥師開展ADR監(jiān)測(cè)工作的實(shí)踐

據(jù)美國相關(guān)資料[2]分析，在致死性ADR中有67%是可預(yù)防的，其中57%可通過臨床藥師的工作加以預(yù)防；在致殘性ADR中，有28%是可預(yù)防的，其中24%可通過臨床藥師的工作加以預(yù)防。我們?cè)谂R床藥學(xué)工作中，注重工作細(xì)節(jié)，對(duì)于臨床出現(xiàn)的用藥疑問，及時(shí)深入有關(guān)科室對(duì)出現(xiàn)的情況進(jìn)行分析，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)查，排除用藥不當(dāng)?shù)纫蛩亍?/p>

2.1 藥師發(fā)現(xiàn)ADR

在抽查某月病歷的過程中，發(fā)現(xiàn)某患者因在外院應(yīng)用復(fù)方棗仁膠囊出現(xiàn)了過敏性紫癜。由于過敏性紫癜患者需住院治療，臨床藥師意識(shí)到患者是發(fā)生了嚴(yán)重ADR而醫(yī)師未上報(bào)，經(jīng)過與醫(yī)師溝通了解，醫(yī)師認(rèn)為患者是在外院用的藥，因藥品的具體批號(hào)不清楚，就未上報(bào)ADR。由于該患者是用藥后發(fā)生了嚴(yán)重ADR而入院治療，經(jīng)與主管醫(yī)師確認(rèn)，臨床藥師將該患者的情況向有關(guān)醫(yī)師和科室主任進(jìn)行了反饋，并將發(fā)生的ADR信息告知臨床醫(yī)務(wù)人員，從而引起了醫(yī)務(wù)人員的高度重視。

2.2 藥師鑒別ADR

臨床曾有1例使用萬古霉素的患者，用藥后出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，而患者藥敏試驗(yàn)對(duì)大多數(shù)藥物耐藥，醫(yī)師考慮可能是萬古霉素引起的藥物熱，而其他藥物又很難選擇，因此醫(yī)師邀請(qǐng)臨床藥師共同商議患者的用藥問題。藥師根據(jù)患者每次用藥后的表現(xiàn)，基本排除了是由萬古霉素引起的藥物熱，認(rèn)為很可能是由于藥物劑量不足，感染未得到有效控制而引起的發(fā)熱。臨床藥師根據(jù)患者的腎功能情況，建議繼續(xù)應(yīng)用萬古霉素，但須增加用藥次數(shù)，同時(shí)密切觀察患者的臨床反應(yīng)，幾天后患者康復(fù)出院。

2.3 藥師評(píng)價(jià)ADR

檢查某科室用藥，發(fā)現(xiàn)某患者應(yīng)用注射用門冬氨酸鉀鎂2 g溶于5%葡萄糖溶液250mL，出現(xiàn)胃部不適。分析其原因，發(fā)現(xiàn)門冬氨酸鉀鎂說明書中標(biāo)明:該藥每次2 g，加入5%葡萄糖溶液500mL中緩慢靜脈滴注，滴注過快可引起高鉀血癥和高鎂血癥，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、顏面潮紅、胸悶、血壓下降，偶見血管刺激性疼痛等。臨床藥師指出，該醫(yī)囑藥物溶媒用量偏少，正確用法為門冬氨酸鉀鎂2 g溶于5%葡萄糖溶液500mL內(nèi)靜脈滴注。該科室醫(yī)師接受了藥師的意見，對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行了修改，患者癥狀得到緩解。

2.4 藥師避免ADR

另有1例患者，輸入甲磺酸加替沙星注射液與丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液，在交替換液過程中，2種藥液在輸液管內(nèi)發(fā)生沉淀。查閱甲磺酸加替沙星注射液說明書中的“注意事項(xiàng)”要求，嚴(yán)禁將其他靜脈制劑與本品經(jīng)同一靜脈輸液通道使用，如果同一靜脈輸液通道用于輸注不同藥物，在使用本品前后必須用與本品和其他藥物相容的溶液沖洗通道；而丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液說明書“注意事項(xiàng)”規(guī)定，不可與喹諾酮類藥配伍使用，否則會(huì)使溶液產(chǎn)生渾濁或沉淀，這2種注射液說明書從不同角度對(duì)藥品使用注意事項(xiàng)作了說明。為避免全院其他科室再次發(fā)生此類情況，臨床藥師及時(shí)將上述內(nèi)容轉(zhuǎn)發(fā)給臨床科室，以引起醫(yī)護(hù)人員對(duì)該事件的重視。

2.5 用藥咨詢關(guān)注ADR

患者用藥咨詢時(shí)，藥師宣傳ADR知識(shí)，提高其對(duì)ADR的關(guān)注是非常必要的。如，某患者咨詢，服用阿侖磷酸鈉后，感覺胸口不舒服，是否是ADR？經(jīng)與患者溝通了解，患者吃藥時(shí)只喝兩口水，有可能是藥物刺激食管后，引起的刺激表現(xiàn)。藥師告訴患者用200mL溫開水送服，用藥后至少30min內(nèi)及當(dāng)天第1次進(jìn)食之前不能躺臥，如不按規(guī)定方法服藥，可能會(huì)發(fā)生食管潰瘍，后回訪患者的確得到了改善。又如，某患者咨詢夜間失眠，臨睡前服用2片地西泮片還是不能很好入睡，咨詢能不能再增加用藥片數(shù)？經(jīng)與患者了解，患者沒有什么煩心事，比較清閑，白天睡覺時(shí)間較長（2 h以上）。藥師囑患者調(diào)節(jié)生物鐘，中午睡半小時(shí)，這樣可不服用地西泮片也能入睡。后回訪患者，很少再用地西泮片，睡眠質(zhì)量有了很大提高。可見，改善生活習(xí)慣，減少濫用藥物，避免發(fā)生ADR，也是藥師開展ADR監(jiān)測(cè)工作的基本內(nèi)容。

3 討論

我國的ADR監(jiān)測(cè)方法為自發(fā)呈報(bào)系統(tǒng)，又稱自愿報(bào)告系統(tǒng)。自愿報(bào)告系統(tǒng)是目前世界上最主要的ADR監(jiān)測(cè)手段，也是ADR信號(hào)的最主要來源。該方式是最簡單、最經(jīng)濟(jì)的方法，可發(fā)現(xiàn)罕見的、新的以及發(fā)生在特殊人群或藥物合用過程中引起的ADR。由于多種因素ADR存在未上報(bào)情況，美國專家認(rèn)為該國ADR報(bào)告率為10%[3]，目前我國主要采用的自發(fā)呈報(bào)ADR的方法，存在漏報(bào)率高和無法統(tǒng)計(jì)發(fā)生率等缺陷[4]。

3.1 監(jiān)測(cè)意識(shí)提高

我院通過多年開展ADR監(jiān)測(cè)工作，取得了一定成績。以往醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為報(bào)表填報(bào)比較煩瑣，甚至擔(dān)心可能會(huì)引起醫(yī)患糾紛，通過藥師開展多項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行ADR培訓(xùn)、相關(guān)講座、ADR實(shí)踐，現(xiàn)在醫(yī)師的顧慮逐漸消除了，并且更加關(guān)注藥品說明書中ADR一項(xiàng)的內(nèi)容，上報(bào)自覺性、主動(dòng)性不斷提高。

3.2 ADR總結(jié)分析

我院臨床藥師在開展ADR監(jiān)測(cè)工作的同時(shí)，也注意對(duì)發(fā)生的ADR進(jìn)行總結(jié)和分析，以引起醫(yī)、藥、護(hù)人員對(duì)ADR的重視，并陸續(xù)發(fā)表了典型病例介紹5篇[5～9]，ADR匯總分析論文3篇[10～12]，ADR制度研究方面的論文1篇[13]。近幾年來，還相繼配合國家、市級(jí)ADR評(píng)價(jià)中心，開展葛根素、左氧氟沙星和燈盞細(xì)辛使用調(diào)查等科研工作，所有這些研究工作使ADR監(jiān)測(cè)工作由實(shí)踐上升到了理論高度。

3.3 構(gòu)建藥師輔助醫(yī)師填報(bào)ADR的工作模式

ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，需要專業(yè)基礎(chǔ)扎實(shí)的人員來承擔(dān)。如，臨床用藥后出現(xiàn)的粒細(xì)胞減少或皮疹，一般考慮是藥物引起的ADR，但如果用藥后的反應(yīng)和患者疾病過程中出現(xiàn)的癥狀相似或反應(yīng)還未發(fā)現(xiàn)是藥物所引起，醫(yī)師則很難把藥物與該反應(yīng)聯(lián)系起來，使得難以評(píng)價(jià)。在ADR監(jiān)測(cè)實(shí)踐中，醫(yī)師對(duì)患者疾病的診斷、發(fā)展和治療掌握了第一手資料，而藥師具有藥物學(xué)、藥動(dòng)學(xué)等方面知識(shí)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于可能的ADR，藥師要有敏銳的洞察力、判斷力和豐富的治療藥物知識(shí)，并加以評(píng)價(jià)；對(duì)于發(fā)生的ADR，藥師要與患者的主管醫(yī)師主動(dòng)聯(lián)系，由醫(yī)師填寫報(bào)表，藥師對(duì)報(bào)表進(jìn)行評(píng)價(jià)，客觀、科學(xué)地完成ADR相關(guān)的工作，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展ADR監(jiān)測(cè)工作，建立“醫(yī)師填報(bào)、藥師輔助”的工作模式中，藥師的工作具有極其重要的意義。這種工作模式，可使醫(yī)師、藥師從不同的關(guān)注點(diǎn)出發(fā)，依據(jù)各自的專業(yè)背景，一方面提高ADR報(bào)表的質(zhì)量；另一方面，盡可能避免嚴(yán)重或新的ADR漏報(bào)。“醫(yī)師填報(bào)、藥師輔助”的工作模式，符合《ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》的要求，保障了患者用藥安全、有效。

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