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        支氣管鏡下活檢對氣道縱行皺襞病變的診斷價值

        2011-02-12 12:02:08樊武峰陳俊文趙勇勤
        中國老年學(xué)雜志 2011年10期
        關(guān)鍵詞:皺襞利多卡因支氣管鏡

        張 驊 徐 鵬 張 民 施 萍 樊武峰 王 磊 陳俊文 盛 艷 趙勇勤

        (襄樊市第一人民醫(yī)院呼吸科,湖北 襄樊 441000)

        支氣管鏡能直接觀察支氣管肺癌病變生長方式、部位、大小,同時局部活檢、刷檢等檢查可提高診斷率,提高病理學(xué)診斷的準確性,減少治療的盲目性,但鉗檢、刷檢陽性率的高低影響因素頗多,為了探討支氣管鏡下帶針活檢鉗對氣道縱行皺襞病變的診斷價值,我科采用先鉗夾活檢后行刷檢序貫取材的方法,針對臨床上疑診肺癌,無氣道新生物,僅有明顯氣道縱行皺襞形成的患者,常規(guī)使用帶針活檢鉗進行鏡下取材,以評價這種方法對提高肺癌診斷率的價值,特別是周圍型肺癌。

        1 資料與方法

        1.1 對象 我院2007年5月至2010年5月254例住院或門診疑診肺癌予行支氣管鏡的患者,隨機分為兩組。4%利多卡因組134例,男86例,女48例,年齡37~67〔平均(55.6±11.8)〕歲。2%利多卡因組 120例,男83例,女37例,年齡38~69〔平均(56.5±15.7)〕歲。兩組在年齡、性別、病種、民族、職業(yè)、文化程度等方面無顯著差異(P>0.05)。

        1.2 藥品及器械 傳統(tǒng)的手捏皮球噴霧器2個,2%、4%利多卡因注射液,長麻醉管1根。使用Olympus P60型支氣管鏡,O-lympus FB-34C帶針活檢鉗、56K細胞刷。

        1.3 取材方法 4%利多卡因組,4%利多卡因麻醉,聲門以上區(qū)域的麻醉用噴霧器噴入利多卡因,同時采用長麻醉管在聲門滴藥及氣管內(nèi)噴淋給藥的方法麻醉,采用先鉗夾活檢后行刷檢的方法,使用帶針活檢鉗對氣道縱行皺襞處進行鏡下取材,即刻進行術(shù)中細胞病理學(xué)檢查;2%利多卡因組,2%利多卡因噴霧麻醉,在聲門處及氣管內(nèi)酌情滴藥,僅對氣道縱行皺襞處刷檢,術(shù)后行細胞病理學(xué)檢查。分別對2組的麻醉效果進行評級、評分及細胞學(xué)、病理學(xué)的分析。兩組均使用保護性毛刷。

        1.4 觀察指標 記錄入室后(T0)、麻醉后(T1)、經(jīng)聲門(T2)、活檢及刷檢(T3)、鏡檢結(jié)束(T4):①血壓、心率、呼吸頻率和氧飽和度的變化;②檢查過程中兩組患者利多卡因追加次數(shù)、藥物總量、嗆咳程度、操作時間的比較,并評定麻醉效果。

        1.5 麻醉效果的評價〔1〕

        1.5.1 評級 1級:患者無明顯心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀,心率和血壓比基礎(chǔ)值分別增加<15次/min和15 mmHg,呼吸平穩(wěn),無憋氣、嗆咳,對操作無反應(yīng);2級:有輕微心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀,心率和血壓比基礎(chǔ)值增加15~30次/min和15~30 mmHg,呼吸輕度增快,有少許憋氣、嗆咳,輕微體動,但不影響操作;3級:有明顯心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀,表現(xiàn)為心率和血壓比基礎(chǔ)值分別增加>30次/min和30 mmHg,呼吸增快,憋氣、嗆咳明顯,體動明顯,且影響操作。

        1.5.2 評分 ①插管順利:纖支鏡通過會厭、聲門、氣管及支氣管時無咳嗽或輕度咳嗽(1~4聲輕咳),操作能順利完成;②插管困難:上述操作過程中咳嗽程度較重(病人咳嗽多于7聲),需咽喉部氣管內(nèi)補充利多卡因2次以上;③插管失敗:病人劇烈咳嗽、憋氣、有輕度發(fā)紺,不能完成檢查。記錄誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管中(入聲門)、鏡檢中、鏡檢結(jié)束及完全清醒時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)的數(shù)值,觀察纖支鏡檢查中的麻醉效果和不良反應(yīng)。

        1.6 病理診斷標準 鉗檢至少4塊標本病理學(xué)檢查、術(shù)中刷檢即刻進行蘇木素伊紅(HE)、堿性磷(Lin)染色細胞病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞者診斷為肺癌。

        1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量資料以x±s表示,進行t檢驗。

        1.8 結(jié)果 兩組間,麻醉效果、血壓、HR、呼吸頻率、SpO2;檢查過程中兩組患者利多卡因追加次數(shù)、藥物總量、嗆咳程度等無統(tǒng)計學(xué)差異。4%利多卡因組5~10 min完全麻醉好,明顯快于2%利多卡因組15~20 min麻醉好(P<0.05)。4%利多卡因組,134例縱行皺襞診斷肺癌陽性率15%明顯高于2%利多卡因組(2.5%)(P<0.05)。

        2 討論

        鉗檢、刷檢是支氣管鏡檢查中常用的兩種取材方法。鉗檢獲取的組織較大,可作出病理診斷,對臨床治療的指導(dǎo)作用大。因此,鉗檢是支氣管鏡最重要的檢查技術(shù)(尤其對增生型肺癌),在支氣管鏡檢查時應(yīng)盡可能進行鉗檢取材。刷檢由于接觸病灶面積大,可進入細小支氣管,又可接觸到鉗檢后的新創(chuàng)面,較易找到癌細胞,陽性率較高。兩種取材方法操作簡便、安全、快速、并發(fā)癥少。對于中央型肺癌,支氣管鏡檢查的診斷率很高,對周圍型肺癌的診斷率也可達到49.2% ~74.5%〔2〕。

        操作者應(yīng)對準靶位,頂緊、深咬,鉗取組織,對病灶不同部位取得完整組織3~4塊,可達深層組織,將對病理診斷有很大幫助,帶針的活檢鉗活檢時有固定作用,更有利于活檢。亦可在病變的黏膜下注射少量生理鹽水,使病變組織隆起,更有利于取材。肺癌鏡下大多為菜花樣腫塊,亦可表現(xiàn)浸潤狹窄或充血水腫,縱行皺壁所占比例較小,支氣管鏡對腫塊及浸潤型診斷較高,對炎癥型、縱行皺壁容易誤診。本研究尤其注重了縱行皺襞的活檢,發(fā)現(xiàn)單純縱行皺壁襞的形成與肺癌存在一定的相關(guān)性。

        刷檢簡便,適應(yīng)證廣,刷檢的力度十分重要,以黏膜損傷最小而獲得陽性結(jié)果為條件,一般刷檢的力度以刷檢后管壁黏膜有少量出血為最佳。因刷檢后創(chuàng)面滲血影響視野,常規(guī)方法是先鉗檢后刷檢,由于鉗檢對組織機械損傷細胞變形而致刷檢陽性率下降〔3〕。對于疑診鱗癌、支氣管腺癌一般采用活檢和刷檢同時進行。對于未分化小細胞癌,多為管壁型和管外型,鏡檢以刷檢和活檢為主,配合針吸活檢〔4〕。有研究結(jié)果顯示活檢+刷檢并不能提高肺癌診斷的陽性率,認為經(jīng)支氣管鏡活檢時不必加刷檢〔5〕。秦軍等〔6〕報道鉗夾活檢及刷檢二者聯(lián)合應(yīng)用陽性率可高達93.02%?;顧z及刷檢的先后順序應(yīng)根據(jù)病變的生長類型和解剖結(jié)構(gòu)綜合考慮〔7〕。

        細胞刷片因缺少組織結(jié)構(gòu)以及刷片制片過程的人為因素,準確性遜于組織活檢。支氣管鏡刷片、涂片后未立即固定,可造成細胞退化,形態(tài)不典型也可造成假陰性的誤診,所以即刻進行術(shù)中細胞病理學(xué)檢查可提高診斷的陽性率。細胞學(xué)對于大細胞癌和低分化鱗癌、腺癌分型較為困難,在區(qū)分小細胞癌和非小細胞癌上準確性則較高,文獻報道為94% ~98%〔8〕。細胞學(xué)檢查不僅能確定良、惡性病變,而且大部分病例可以分型,甚至可以推斷組織來源。其與組織病理學(xué)診斷相結(jié)合為臨床提供了及時、準確的診斷依據(jù)。其中液基薄層細胞學(xué)制片(ThinPrep)技術(shù)在纖維支氣管鏡刷片細胞病理診斷的意義值得推廣。

        術(shù)前麻醉是氣管鏡檢查成功的關(guān)鍵。國內(nèi)外麻醉用藥及方法各不相同,各有利弊。目前局麻用藥多選用利多卡因或丁卡因,麻醉方法有:①噴霧法或霧化吸入法。②氣管內(nèi)滴注法。③含漱法。④環(huán)甲膜穿刺法。⑤靜脈復(fù)合麻醉法。⑥局部神經(jīng)阻滯法。目前認為利多卡因霧化吸入優(yōu)良率最高。

        利多卡因是目前應(yīng)用最多的酰胺類局麻藥,而非蛋白類物質(zhì),起效快,作用強而持久,彌散廣,安全范圍較大,同時無擴張血管及對組織無刺激性,其鹽酸鹽水溶液相當穩(wěn)定,有“全能麻醉藥”之稱。用于口咽或氣管表面局部麻醉通常用4%溶液,起效時間為5 min,藥效可維持15~30 min。傳統(tǒng)藥典中利多卡因用于表面麻醉的總量不超過200 mg,但由于纖維支氣管鏡檢查中相當部分局麻藥被吸引或吞咽,臨床上單個患者的利多卡因用量往往超過此范圍。通常可按6~7 mg/kg的安全界限用藥,但對于老年人或有肝臟、心臟功能損害的患者,應(yīng)格外謹慎〔9〕。歐洲指南建議不超過8.2 mg/kg。本研究使用4%利多卡因,采用長噴霧麻醉管在聲門滴藥及氣管內(nèi)噴淋給藥的方法得到了滿意的麻醉效果。長噴霧麻醉管一方面霧狀給藥減輕黏膜刺激,另一方面也避免了迅速將局麻藥吸引體外。

        1 張 驊,樊伍峰,徐 鵬,等.丙泊酚在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用〔J〕.國際呼吸雜志,2009;29(13):821-4.

        2 Kawarava M,Gemba K,Veoka H,et al.Evaluation of various cytological examinations by bronchoscopy in the diagnosis of peripheral lung cancer〔J〕.Br JCancer,2003;89(10):1885-8.

        3 王 英,黃玲莎.纖維支氣管鏡刷檢細胞學(xué)檢查在肺癌診斷中的應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2004;12(3):238.

        4 湯華戰(zhàn),王曉平,林均義.電子支氣管鏡檢查圖譜〔M〕.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2009:29.

        5 楊 娟,張金松.經(jīng)電子支氣管鏡活檢和/或刷檢診斷肺癌的臨床研究〔J〕. 臨床肺科雜志,2009;14(6):715-6.

        6 秦 軍,高 媛,林志強.經(jīng)纖維支氣管鏡不同取材方法對肺腫瘤診斷價值的分析〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志,2006;12(7):695-6.

        7 劉長庭.纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)〔M〕.第2版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:101.

        8 Schreiber G,McCrory DC.Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer:summary of published evidence〔J〕.Chest,2003;123(1supp l):115S.

        9 李 強.呼吸內(nèi)鏡學(xué)〔M〕.上海:上??萍汲霭嫔?,2003:79.

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