劉赤兵 劉 鍵 董云珠 陳麗娟 (吉林大學第二醫(yī)院,吉林 長春 3004)

老年腰椎滑脫是臨床中常見的引起腰腿痛的原因之一,常由椎弓峽部裂和退行性改變引起的。隨著內固定器械的不斷改進,植骨融合理念的不斷加深,老年腰椎滑脫的手術治療方法也不斷改善。我院自 2004年 9月 ～2007年 9月采用椎體間植骨融合器(cage)、椎弓根釘棒系統(tǒng)復位固定融合術治療老年腰椎滑脫,隨訪效果滿意。

1 資料與方法

1.1 病例資料 老年腰椎滑脫患者 46例,其中男 21例,女 25例;年齡 56～72〔平均(63.1±6.9)〕歲。病程 9個月 ～ 20年,平均 6.2年。癥狀與體征:46例患者均有不同程度的下腰部疼痛、酸脹或下墜感,負重或行走時明顯加重,40例患者存在間歇性跛行,單側或雙側下肢放射痛 35例,大小便障礙 3例?；摮潭?根據 Meyerding分類方法):Ⅰ度滑脫 21例,Ⅱ度滑脫 24例,Ⅲ度滑脫 1例。46例患者術前 CT示中央椎管與神經根管的混合性狹窄,43例患者術前MRI或 CT示滑脫節(jié)段椎間盤明顯退變。

1.2 治療方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉,患者取俯臥位,腹部懸空(用脊柱手術架或“U”形墊),腰部后正中切口,上下超過滑脫椎各一個棘突,切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜,骨膜剝離器分離骶棘肌,顯露滑脫椎體,紗布填塞止血后牽開肌肉,顯露椎板,關節(jié)突關節(jié)和橫突根部。根據導致老年腰椎滑脫的原因不同,后路減壓的方法和范圍也有要所區(qū)別,對于椎弓峽部斷裂導致的真性腰椎滑脫的病例,通常采用全椎板切除減壓術,徹底清除卡壓神經根的組織。椎管及神經根管減壓結束后,將減壓所取出的骨塊剔除軟組織制成顆粒狀骨粒填充到 cage用于椎間融合植骨,清楚顯露神經根、硬膜囊并用神經根拉勾牽開保護之后切開后縱韌帶及纖維環(huán)用髓核鉗摘除髓核組織,依次由小到大應用不同型號的絞刀及刮匙將椎間盤組織及相鄰椎體軟骨終板完全去除,直至見椎體終板的軟骨下滲血為止,用撐開器測出應使用 cage規(guī)格,利用 C型臂 X線透視機定位準確后在對應椎弓根部植入 4枚椎弓根螺釘。提拉復位滑脫之椎體,向椎間隙植入足量碎骨塊后將 2枚cage平行打入椎間隙內,后緣沉入椎體后緣約 3 mm,再次利用C型臂X線透視機透視了解椎弓根釘位置、滑脫椎體復位、椎間隙高度恢復情況。最后再沿著神經根走行仔細檢查神經根管和椎間孔,確認神經根是否已經徹底松解減壓。術后運用抗生素,早期活動肢體,臥床 4 w后帶腰圍保護逐漸下地活動。

2 結 果

術中失血量約 300～800 ml(平均 450 ml),手術用時140～210min(平均 160min),術中硬膜破裂 2例(其中一例是三度滑脫病例,硬膜囊與背側增生瘢痕黏連緊密),均在術中予以縫合修補,術后頭低腳高臥位,未引起術后切口腦脊液漏。術后癥狀完全消失 25例,仍有單或雙下肢麻木者 22例,經脫水治療后仍有 7例殘存輕度麻木,輕度腰痛者 14例。3例大小便障礙者,術后 2例功能恢復,有 1例術后仍殘存排便無力,在術后半年后恢復。

術后隨訪 6～24個月,根據 Nakai評分標準〔1〕,優(yōu):臨床癥狀和體征完全消失,恢復原工作;良:癥狀和體征基本消失,勞累或過度活動后偶有腰部不適、酸脹痛或下肢酸脹感,可勝任原工作;可:癥狀和體征明顯改善,仍遺留輕度腰痛或下肢不適,暫時只能從事輕度工作或活動。差:癥狀和體征無明顯改善或是不能從事正常工作和生活,改善后又再次復發(fā)或加重。本組優(yōu) 25例,良 14例,可 7例,優(yōu)良率為 84.8%。分別于手術后、3個月、12個月攝腰椎 X線片,顯示 45例完全復位,1例 III度滑脫復位至 I度,未見斷釘、斷棒、復位丟失,所有患者在最終隨訪時顯示椎間骨性融合,融合率 100%。

3 討 論

3.1 手術指征 大多數老年腰椎滑脫的患者可經嚴格地保守治療緩解癥狀,只有約 10%～15%的患者須手術治療。老年腰椎滑脫的手術指征:(1)劇烈腰痛或下肢痛,嚴格保守治療無效,嚴重影響生活質量;(2)下肢活動障礙,主要肌肉肌力低于3級者或括約肌功能障礙者;(3)Ⅲ度或以上嚴重老年腰椎滑脫;(4)X線片證實滑脫程度不斷進展或腰椎過屈、過伸位片示:椎體間成角運動 ＞11°或上、下位椎體水平位移超過3 mm。

3.2 手術應注意的問題 (1)充分減壓是手術成功的關鍵 。手術近期療效能否滿意取決于選擇減壓范圍的準確性和徹底性,傳統(tǒng)的 Gill′s手術是椎板切除減壓的經典手術,但這種傳統(tǒng)手術多注重椎板切除減壓,而忽略了構成椎管側壁及神經根管后壁的上、下關節(jié)突的減壓。事實上,老年腰椎滑脫引起的病理變化是以上、下關節(jié)突為中心向中央椎管及神經根管逐步發(fā)展的,在椎體滑移過程中不斷對椎管及神經根管侵占、充填,使椎管及神經根管逐漸狹窄,神經組織受壓,產生相應的臨床癥狀。因此,減壓不僅要切除椎板,而且應將上、下關節(jié)突及峽部兩端的骨性增生徹底切除,同時將內側半關節(jié)突切除,必要時切除滑脫平面兩側的上、下關節(jié)突,以求徹底減壓。這樣減壓后患者可以取得滿意的早期療效。在本組病例中,雖然進行充分減壓,但術后仍有 22例病人有雙或單側下肢麻木,考慮是由于充分減壓時牽拉神經根所致,7例病人殘存下肢麻木考慮是由于長期神經壓迫,神經根發(fā)生不可逆變形所致。

(2)內固定與融合方式的選擇。減壓勢必會造成維持腰椎穩(wěn)定的結構被進一步破壞,腰椎更加不穩(wěn)。椎弓根釘棒系統(tǒng)同時固定了脊柱前中后三柱,以最少的固定節(jié)段可以獲得可靠的穩(wěn)定性,同時椎弓根釘棒系統(tǒng)可以使滑脫椎體復位,重建脊柱的解剖序列,但椎弓根釘只在術后早期暫時穩(wěn)定滑脫椎體,使其不再滑脫,隨著時間的推移,椎弓根釘會發(fā)生松動、脫落、折斷,椎體可能再次滑脫,只有骨性融合才能為脊柱提供永久的穩(wěn)定性,防止再次滑脫。Schnake等〔2〕通過研究證實減壓后,在達到骨性融合后可以提高腰椎滑脫的手術療效。目前的植骨融合方式較多,報道的結論也有較多爭議〔3〕。本文采用椎體間cage植骨融合,因為使用 cage可以撐開受累變窄的椎間隙、擴大椎間孔,間接解除了對神經根可能的壓迫,同時可以提供術后即刻的穩(wěn)定性,為將來獲得可靠的骨性融合提供有利條件,cage還對于腰椎前柱提供了更加穩(wěn)固的支撐作用〔4〕。椎體間的植骨融合的融合部位為椎體,它的優(yōu)點在于其融合部接觸面積大,植骨穩(wěn)固,符合腰椎的自然生物力學特征,可以明顯提高椎體間對剪切應力和旋轉應力的抵抗作用,起到界面固定作用,植骨區(qū)均為松質骨,所以椎體間植骨融合非常適合腰椎滑脫復位后脊柱穩(wěn)定性的重建,其融合穩(wěn)定效果優(yōu)于其他融合方式〔5〕。 Brantigan等〔6〕前瞻性研究結果顯示,使用椎體間植骨融合治療的 92例腰椎滑脫患者臨床療效達到 86.0%,3年后植骨椎間隙高度從術前平均7.9 mm提高到 12.3 mm。但值得注意的是,椎體間融合可能使脊柱功能單位喪失和鄰近椎體退變的加速。文獻報道〔7〕椎體間單一節(jié)段融合的鄰近節(jié)段發(fā)生退變的概率為 3.4%,兩個節(jié)段為 17.4%,兩個節(jié)段以上融合的則為 33.3%。所以采用四枚椎弓根釘短節(jié)段固定融合防止固定過多節(jié)段加速脊柱退變,在本組病例中,未發(fā)現再次滑脫病例,考慮主要由于椎間充分的植骨融合和堅強的椎弓根內固定,術中發(fā)現 3例女性病人骨質疏松明顯,在釘道中植入皮質骨塊,術后腰部支具保護,并強化術后抗骨質疏松治療。

(3)術中復位標準。既往對滑脫是否需要復位存在較多的爭議〔8,9〕。本文認為,如果不將滑脫椎體復位,腰骶部的剪力得不到克服,局部節(jié)段的剪切力仍較大。隨著手術技巧和內固定技術的發(fā)展,目前通過椎弓根提拉釘的提拉作用,使滑移椎體部分或全部復位已經不是難題。復位后應用Cage融合有著明顯的優(yōu)勢,它解除了椎管及椎間孔狹窄,恢復了脊柱三柱結構的穩(wěn)定性,改善了腰部外觀及功能,恢復腰骶部的解剖位置和腰骶角,明顯減小腰骶部在骶骨上的滑移剪力,增加了椎體間的穩(wěn)定性。但對于病史較長的嚴重椎體滑脫者,神經根已經適應了在非正常狀態(tài),如果一味追求滑脫椎體的解剖復位,容易損傷神經根,所以復位不強求將滑脫的椎體一定要完全恢復到原位。

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