劉忠瑞 鄭長(zhǎng)軍 邵國(guó)喜 劉欽毅 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科,吉林 長(zhǎng)春 3004)

頸性眩暈是因頸椎退行性改變或外傷引起的以眩暈、惡心、四肢無力、猝倒為主要癥狀的臨床綜合征,其發(fā)病機(jī)制不確切,在臨床中常易與神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科及耳鼻喉科疾病造成的眩暈混淆〔1～3〕,而得不到正確的診斷和治療。頸性眩暈患者常合并頸椎不穩(wěn)。我院自 2005年 6月至 2008年 6月對(duì)頸性眩暈合并下頸椎不穩(wěn)的患者進(jìn)行外科治療,取得滿意的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 56例,其中男 20例,女 36例,年齡 55～70〔平均(59.5±4.2)〕歲。病程 2～10年。臨床表現(xiàn)為眩暈、頸部不適、疼痛、僵硬及活動(dòng)受限,四肢麻木無力,耳鳴、耳聾,視物不清、復(fù)視,心前區(qū)不適、心悸等。

1.2 影像資料 所有病人均行頸椎 MRI與動(dòng)力位(頸椎過伸過屈位)X線拍片檢查,動(dòng)力位片均符合頸椎不穩(wěn)的診斷,即水平位移≥3.5 mm,或角位移 ≥11°〔4,5〕。其中單一不穩(wěn)節(jié)段C3,4節(jié)段 2例,C4,5節(jié)段 21例,C5,6節(jié)段 25例,C6,7節(jié)段 1例;同時(shí)存在兩個(gè)節(jié)段不穩(wěn) C4,5、C5,6節(jié)段 7例。本組資料中未發(fā)現(xiàn)三個(gè)節(jié)段不穩(wěn)的病例。MRI示 52例病人有頸椎管狹窄,一側(cè)橫突孔明顯狹窄;前方椎間盤突出合并椎管狹窄 42例,后縱韌帶骨化癥合并椎管狹窄 11例,均有不同程度的神經(jīng)根受壓與脊髓受壓。3例病人只有輕度頸椎間盤突出,但有明顯局部節(jié)段失穩(wěn)。所有病例均排除心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科等疾病。見圖 1。

1.3 手術(shù)方法 所有病例均經(jīng)保守治療無效后采取手術(shù)治療。頸椎間盤突出癥合并椎管狹窄的 42例與 3例頸椎不穩(wěn)均行頸前路椎體次全切,植骨,鈦板鈦網(wǎng)內(nèi)固定術(shù)。取頸部左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜形切口,切開皮膚、皮下、頸闊肌,必要時(shí)切斷左側(cè)肩胛舌骨肌,沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切開,暴露內(nèi)臟鞘與血管鞘間隙達(dá)椎體前筋膜,切開筋膜暴露椎間隙,摘除椎間盤,如為多個(gè)間隙,則在摘除椎間盤后將椎體次全切,形成矩形骨槽,將取出的髂骨植入鈦網(wǎng)中,固定于矩形骨槽內(nèi),鈦板內(nèi)固定,生理鹽水沖洗后見無明顯出血點(diǎn),逐層縫合。伴有椎管狹窄者先行頸后路椎板切除椎管擴(kuò)大術(shù),后行頸前路椎間盤摘除髂骨植骨鈦鋼板內(nèi)固定術(shù)。

頸椎后縱韌帶骨化癥合并椎管狹窄的病人采用頸椎后路單開門,椎管擴(kuò)大成形,側(cè)塊螺釘鈦板內(nèi)固定術(shù),手術(shù)方式同傳統(tǒng)手術(shù),如果在翻轉(zhuǎn)椎板開門時(shí)翻轉(zhuǎn)的棘突會(huì)因側(cè)塊鋼板而影響開門,可以將棘突部分咬除并將鈦板盡可能固定在偏外側(cè),最大限度的開門減壓并穩(wěn)定脊柱。

1.4 療效結(jié)果評(píng)定 采用 Nagashima療效分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔6〕,優(yōu):癥狀和體征完全消失恢復(fù)原工作。良:癥狀和體征基本消失,勞累或過度活動(dòng)后可感腰部酸脹痛或下肢酸脹感,能勝任原工作?？?癥狀和體征明顯改善仍感到輕度腰痛或下肢不適,暫時(shí)只能從事輕度工作和活動(dòng)。差:癥狀和體征未能明顯改善或者不能從事正常生活和工作,改善后又再次復(fù)發(fā)或加重。

2 結(jié) 果

本組 56例,術(shù)后隨訪 6～24個(gè)月,術(shù)后半年時(shí)所有病人均達(dá)到骨性愈合。其中 32例病人術(shù)后眩暈癥狀立即消失,同時(shí)伴有的上肢麻痛、頭痛、聽力、視力障礙均明顯改善。在本組中,優(yōu) 32例,良 17例,可 7例,優(yōu)良率為 87.5%。

3 討 論

3.1 頸性眩暈合并下頸椎不穩(wěn)的發(fā)病機(jī)制 頸性眩暈是頸椎退行性變、頸椎骨質(zhì)增生、頸椎不穩(wěn),壓迫椎動(dòng)脈及刺激其周圍的交感神經(jīng)叢導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈有效血容量減少,致腦組織、虹膜、耳蝸等缺血缺氧所致的以眩暈、頭痛、惡心、耳鳴、猝倒為主要癥狀的臨床綜合征〔2〕。頸椎不穩(wěn)是造成頸性眩暈眾多病因中最常見的,頸椎不穩(wěn)使頸椎產(chǎn)生異常活動(dòng),對(duì)椎動(dòng)脈周圍分布的交感神經(jīng)叢產(chǎn)生機(jī)械性刺激,受激惹的頸交感神經(jīng)可使椎動(dòng)脈血管收縮和臟器缺血,造成椎-基底動(dòng)脈缺血而產(chǎn)生眩暈。在觀察中,很多頸性眩暈的病人均伴有不同程度的頸椎不穩(wěn),病人在后伸或屈曲頸椎時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀。

頸椎退行性改變,如鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突孔的骨質(zhì)增生,可直接壓迫椎動(dòng)脈,使之變得狹窄甚至梗阻,同時(shí)刺激椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)叢,也可導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足而產(chǎn)生眩暈。上述的原因可以稱為物理性刺激。另外,Kawaguchi等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)退變的椎間盤組織可以產(chǎn)生并釋放炎癥介質(zhì),刺激交感神經(jīng),產(chǎn)生頸性眩暈,這為化學(xué)性刺激。交感神經(jīng)受到刺激可反射性引起支配上述組織器官的交感神經(jīng)產(chǎn)生血管收縮引起腦皮質(zhì)、下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),虹膜和耳蝸的血流減少,因此當(dāng)頸椎不穩(wěn)定及頸部的慢性創(chuàng)傷性炎癥會(huì)刺激交感神經(jīng)纖維并產(chǎn)生反射性眩暈、眼、耳、頭暈、頭痛等癥狀。但張春國(guó)等〔8〕對(duì)鉤椎關(guān)節(jié)增生與頸性眩暈的關(guān)系進(jìn)行了研究,結(jié)果表明單純的鉤椎關(guān)節(jié)增生與頸性眩暈沒有直接的因果關(guān)系,認(rèn)為在頸性眩暈的多種可能的病因中應(yīng)更多地考慮頸椎間盤突出、頸椎不穩(wěn)引起的局部軟組織牽拉及椎動(dòng)脈痙攣等因素的作用。Wang等〔9〕認(rèn)為在后縱韌帶中存在交感神經(jīng)分布,通過前路減壓,后縱韌帶切除可以緩解交感神經(jīng)與眩暈癥狀。在治療多節(jié)段頸椎間盤突出時(shí)發(fā)現(xiàn),部分病人的眩暈癥狀也得到緩解或消失〔10〕,因此對(duì)于下頸椎不穩(wěn)的病人,只有穩(wěn)定脊柱,減少異?；顒?dòng),才能減少對(duì)椎動(dòng)脈及其周圍交感神經(jīng)叢的刺激,避免頸性眩暈的發(fā)生。

3.2 頸性眩暈合并下頸椎不穩(wěn)的診斷、手術(shù)指征及外科治療策略 頸性眩暈的病人一般伴有如下臨床表現(xiàn):①病人通常有久坐或經(jīng)常低頭的病史,或有外傷史。②在病程中通常有旋轉(zhuǎn)頭部時(shí)出現(xiàn)眩暈,甚至猝倒。發(fā)作呈間斷性,頸椎制動(dòng)后癥狀緩解。有時(shí)伴有頭痛、耳鳴、心前區(qū)不適、惡心、復(fù)視等。③查體時(shí)在頸椎過伸、過屈或旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)眩暈。④X線片表現(xiàn)明顯的頸椎退行性改變,頸椎生理曲度變直,甚至出現(xiàn)反張、骨贅形成、椎間隙狹窄、鉤椎關(guān)節(jié)增生;動(dòng)力位片見頸椎節(jié)段性不穩(wěn)。⑤MRI顯示椎動(dòng)脈單側(cè)或雙側(cè)迂曲、成角或中斷,動(dòng)脈明顯變細(xì),T2加權(quán)像出現(xiàn)橫突孔附近高信號(hào)。根據(jù)以上臨床表現(xiàn)即可作出診斷。

頸性眩暈通常采取保守治療,通過休息、頸部制動(dòng)、脫水藥物、擴(kuò)血管藥物改善局部微循環(huán)多可獲得緩解,但不宜行頸椎牽引和推拿按摩,因?yàn)轭i性眩暈的主要病因之一是頸椎局部節(jié)段失穩(wěn),牽引、按摩治療可加重臨床癥狀。無效時(shí)可采用經(jīng)皮激光間盤減壓術(shù)(PLDD)治療,我科自 2001年以來應(yīng)用 PLDD治療頸性眩暈已取得了良好的效果〔11〕。保守治療無效或反復(fù)發(fā)作即可采取手術(shù)治療。頸性眩暈手術(shù)的指征:①通過病史、查體、影像學(xué)檢查診斷明確,符合頸性眩暈定性診斷標(biāo)準(zhǔn);②反復(fù)發(fā)作或保守治療無效,嚴(yán)重影響日常工作生活;③動(dòng)力位拍片定位診斷明確存在節(jié)段性椎間不穩(wěn),MRI見椎動(dòng)脈明顯受壓、變細(xì)征象。

對(duì)于頸性眩暈的外科治療,許多學(xué)者們還存在分歧,任何一種術(shù)式都不能對(duì)各種類型頸性眩暈治療完全有效。目前治療頸性眩暈的手術(shù)方法有橫突孔切開、鉤椎關(guān)節(jié)切除減壓術(shù)及椎動(dòng)脈外膜剝離術(shù)。橫突孔切開減壓術(shù)適用于經(jīng)血管造影證實(shí)為單純性橫突孔狹窄變形者,或動(dòng)脈管壁外有增厚的軟組織壓迫或牽拉椎動(dòng)脈者。橫突孔切開減壓、鉤椎關(guān)節(jié)切除適用于因鉤椎關(guān)節(jié)肥大、造影顯示椎動(dòng)脈明顯受擠壓并向外側(cè)移位者,或鉤椎關(guān)節(jié)骨贅突入至骨性橫突孔者。也有學(xué)者應(yīng)用椎管擴(kuò)大術(shù)治療頸性眩暈,但是在原有頸椎不穩(wěn)的基礎(chǔ)上,后路椎管擴(kuò)大后更加重了局部節(jié)段的不穩(wěn)。

在本組病例中,對(duì)保守治療無效的頸性眩暈伴下頸椎不穩(wěn)的病人進(jìn)行頸椎 MRI檢查,這些病人多數(shù)合并嚴(yán)重的頸椎退行性改變,根據(jù)椎管狹窄的病因分別采取前、后路手術(shù)治療,如果病人為頸椎間盤突出合并椎管狹窄,則采取前路椎體次全切、原位植骨、鈦網(wǎng)鈦板內(nèi)固定術(shù);如果病人為后縱韌帶骨化合并椎管狹窄,則采取后路單開門椎管擴(kuò)大成形、植骨、側(cè)塊螺釘鋼板固定系統(tǒng)。通過前、后路手術(shù)治療,一方面減少椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)叢的刺激因素;另一方面通過內(nèi)固定,消除不穩(wěn)節(jié)段異常活動(dòng)對(duì)椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)叢的刺激,減輕局部水腫與軟組織增生,最大限度地緩解臨床癥狀。通過本組治療結(jié)果也表明,對(duì)于頸性眩暈伴下頸椎不穩(wěn)的病人,手術(shù)治療應(yīng)將固定融合局部不穩(wěn)節(jié)段作為治療的重點(diǎn),在此基礎(chǔ)上治療頸椎退行性改變,減少對(duì)椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)叢的異常刺激,才能取得良好的治療效果。

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