李景輝 畢莉莉 劉偉杰 張滿英 (吉化集團總醫(yī)院神經(jīng)外科,吉林 吉林 132021)

微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)是三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia,TN)、面肌痙攣(hemifacial spasm,HFS)、舌咽神經(jīng)痛(glossopharyngeal neuralgia,GN)等外科治療的有效方法,治愈率高,安全性好,已得到廣泛認可〔1～3〕。但術(shù)后出現(xiàn)頭暈、耳鳴、聽力障礙等并發(fā)癥不在少數(shù)。微血管減壓術(shù)中應(yīng)用罌粟堿棉片貼覆于血管、神經(jīng)表面,通過改善血管痙攣,減少術(shù)后并發(fā)癥在國內(nèi)外僅有很少報道〔4～6〕。采用罌粟堿溶液灌注應(yīng)用于 MVD術(shù)中通過緩解腦血管痙攣減少術(shù)后合并癥,目前國內(nèi)外無相關(guān)研究。本文通過對近 2年來行 MVD的病人隨機選擇,進行臨床對照分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 80例顱神經(jīng)疾病患者,男 32例,女 48例。其中原發(fā)性 TN 42例,HFS 37例,GN 1例,年齡 45～81〔平均(54±8.7)〕歲。既往無腦血管疾病后遺癥及其他神經(jīng)、精神疾病史。

1.2 方法 全部病人均行 MVD,采取全麻 68例,局麻 12例。取健側(cè)向下側(cè)臥位,患側(cè)乳突根部與手術(shù)臺面平行并位于最高位置,乳突后橫切口,長 3～5 cm,根據(jù)疾病的類型適當調(diào)整切口位置,TN患者骨窗位置應(yīng)顯露乙狀竇與橫竇轉(zhuǎn)彎處,HFS及GN患者骨窗位置應(yīng)適當下移,骨窗 1.5～2.5 cm,“十”字或“T”形切開硬膜后懸吊。在手術(shù)顯微鏡下,緩慢吸出橋池腦脊液,銳性切開橋池蛛網(wǎng)膜,充分顯露所要探查的顱神經(jīng)及其腦干區(qū),將壓迫顱神經(jīng)所致臨床癥狀的血管稱作責任血管。治療組 40例于Teflon棉片墊置妥善后,以罌粟堿加生理鹽水配成0.3%的溶液(36℃ ～37℃)灌注于手術(shù)區(qū)域,保留 10 min后以溫鹽水沖洗。留置麻醉用硬膜外導管,術(shù)后 3～5d應(yīng)用微量輸液泵持續(xù)泵入 0.3%罌粟堿溶液(90 mg罌粟堿溶于 30 ml 0.9%氯化鈉中),同時行腰大池置管持續(xù)引流腦脊液。全部病例于 MVD手術(shù)顯露責任血管、棉片墊好或懸吊確切后,應(yīng)用德國 DWL2000型血管超聲多普勒儀(探頭為 16 MHz,直徑 1 mm和 2 mm)進行測量對比,檢測責任動脈及周圍的分支血管血流速度。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行分析,減壓前后及罌粟堿灌洗前后責任血管血流速度比較行t檢驗,兩組間并發(fā)癥比較行 χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中責任血管多普勒監(jiān)測情況 顯露責任血管后血流速度,減壓前治療組為(31.47±3.66)cm/s,對照組為(30.92±4.27)cm/s,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義;行 MVD后血流速度治療組為(60.76±5.34)cm/s,對照組為(58.93±6.56)cm/s,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義;兩組行MVD后與減壓前比較,差異顯著(P＜0.01)。治療組經(jīng)罌粟堿溶液灌注后血流速度為(33.35±4.13)cm/s,接近減壓術(shù)前血流速度,與罌粟堿灌注前比較差異顯著(P＜0.01)。

2.2 不良反應(yīng) 全部病例出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥高達 63%,無腦干梗死發(fā)生。治療組術(shù)后出現(xiàn)頭暈5例(12.5%),耳鳴 2例(5%),聽力障礙 2例(5%),面癱 1例。對照組術(shù)后出現(xiàn)頭暈18例(45%),耳鳴 13例(32.5%),聽力障礙 4例(10%),面癱1例。隨訪 6～18個月,平均 11個月,兩組中 2例面癱緩解,治療組頭暈、耳鳴全部消失,聽力障礙 1例。對照組頭暈消失 14例,遺留耳鳴 3例,聽力障礙 2例。治療組并發(fā)頭暈明顯減少(P＜0.01),并發(fā)耳鳴也明顯減少(P＜0.05)。表明術(shù)中灌注及術(shù)后持續(xù)微量泵泵入罌粟堿溶液對減少 MVD術(shù)后并發(fā)頭暈、耳鳴有確切效果。而并發(fā)聽力障礙兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

MVD是 TN、HFS、GN等外科治療的有效方法,由于手術(shù)本身是在顱神經(jīng)及顱內(nèi)血管之間進行,有時需對血管進行牽拉,甚至懸吊才能達到充分減壓的目的,這可能造成神經(jīng)及血管機械性損傷,導致術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥,影響手術(shù)療效,有些并發(fā)癥嚴重影響患者的生存質(zhì)量。隨著手術(shù)技巧及術(shù)中監(jiān)測設(shè)備的改進,對神經(jīng)的機械損傷明顯減少,由此產(chǎn)生的并發(fā)癥隨之減少。但為將責任血管從顱神經(jīng)壓迫處分離,對血管的刺激難以避免,導致血管痙攣的機會大大增加。TN及 HFS常見責任血管有小腦上動脈、小腦前下動脈、基底動脈、小腦后下動脈等。而迷路動脈(內(nèi)聽動脈)多發(fā)自小腦前下動脈或基底動脈,少數(shù)發(fā)自小腦后下動脈和椎動脈顱內(nèi)段,以上血管作為責任血管行減壓術(shù)時因牽拉等造成血管痙攣,導致迷路動脈缺血,術(shù)后發(fā)生眩暈、耳鳴幾率明顯增多。本研究應(yīng)用多普勒微探頭檢測,證實了MVD手術(shù)常出現(xiàn)責任血管痙攣,而罌粟堿溶液對血管痙攣有明顯緩解作用。在經(jīng)典 MVD手術(shù)的基礎(chǔ)上,給予術(shù)中灌注及術(shù)后持續(xù)微量泵泵入罌粟堿溶液,減輕血管痙攣,可使術(shù)后并發(fā)頭暈、耳鳴的發(fā)生率明顯降低。

聽力障礙是 MVD術(shù)后常見且較嚴重的并發(fā)癥,聽力障礙多發(fā)生于 HFS行 MVD術(shù)后,是由于處理 HFS的責任血管造成血管痙攣或聽神經(jīng)滋養(yǎng)血管直接損傷、痙攣而產(chǎn)生的,也可因手術(shù)牽拉造成分支血管斷裂而產(chǎn)生。應(yīng)用血管擴張劑僅能使由血管痙攣導致的聽力障礙得以改善,而由分支血管斷裂產(chǎn)生的聽力障礙無效。本研究發(fā)現(xiàn),通過改善血管痙攣對術(shù)后聽力障礙的治療作用有限,考慮術(shù)后合并聽力障礙主要由于手術(shù)牽拉造成分支血管斷裂而產(chǎn)生,此種情況應(yīng)通過提高手術(shù)技巧、避免血管斷裂而得以改善。也可能由于樣本數(shù)過少,未產(chǎn)生統(tǒng)計學意義,需進行較大的樣本進行臨床研究,以發(fā)現(xiàn)通過緩解血管痙攣是否能明顯降低聽力障礙的發(fā)生率。

研究證實罌粟堿是局部血管外作用最強烈的血管擴張劑之一,在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中預(yù)防腦血管痙攣有很多報道〔9～11〕。罌粟堿作為經(jīng)典的非特異性血管擴張劑,對磷酸二酯酶具有強大的抑制作用,可增加組織內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平,對平滑肌細胞膜的鈣離子內(nèi)流也有輕度抑制作用,因而對血管、支氣管、胃腸道平滑肌均有松弛作用〔12〕。各種因素導致內(nèi)聽動脈痙攣,最終結(jié)果都是血管平滑肌持續(xù)性收縮造成血管腔縮窄。本研究應(yīng)用罌粟堿溶液術(shù)中灌注及術(shù)后持續(xù)泵入,達到了緩解動脈痙攣、防止內(nèi)聽動脈痙攣被誘發(fā)或減少痙攣時間的作用,對內(nèi)聽動脈痙攣造成的耳鳴、頭暈及聽覺損傷具有明顯的保護作用。

罌粟堿在體內(nèi)的半衰期為0.5～2h,僅以術(shù)中灌洗對血管痙攣的緩解時間有限,隨藥物濃度的衰減,血管痙攣達不到有效控制。術(shù)后以微量泵持續(xù)泵入 0.3%罌粟堿溶液,可使局部腦脊液中罌粟堿濃度遠大于 10-4mmol/L,使痙攣的血管浸泡在有效濃度的罌粟堿中,可有效緩解血管痙攣。對于持續(xù)泵入時間以 3～5d為宜,需根據(jù)并發(fā)癥情況靈活掌握。

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