陳艷紅 林亮初 甄新?lián)Q

（廣東江門市臺(tái)山人民醫(yī)院，廣東 江門 529200）

前置胎盤術(shù)中往往出血兇急，患者快速休克，進(jìn)入危急狀態(tài)，所以術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，了解胎盤附著位置與子宮下段關(guān)系，對(duì)手術(shù)時(shí)子宮切口的選擇，最大限度減少出血有非同凡響的意義[1]。

1 完善術(shù)前檢查

1.1 一般常規(guī)檢查

血常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、尿常規(guī)、心電圖及作好備血。

1.2 超聲檢查

超聲安全、準(zhǔn)確且無創(chuàng)，是首選檢查方法，分為經(jīng)腹超聲檢查（TAS）和經(jīng)陰道超聲檢查（TVS），TAS對(duì)于前置胎盤的檢查假陽(yáng)性率可高達(dá)25%，因其準(zhǔn)確性受肥胖、膀胱充盈度、后壁胎盤 、胎頭對(duì)子宮下段成像的干擾、宮頸內(nèi)口定位的不準(zhǔn)確性、操作者技術(shù)的熟練性等影響，經(jīng)陰道超聲檢查近年應(yīng)用越來越多，因其對(duì)覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤顯示較經(jīng)腹清晰，其敏感度87.5%，特異度 98.8%，陽(yáng)性測(cè)值97.6%，其比TVS有更高的診斷價(jià)值，甚至在診斷前置胎盤植入方面也有極大的意義，一般在孕18周前，TVS就能診斷出胎盤植入。近年來隨著TVS深入應(yīng)用，Oppenheimer[2]等提出在孕36周后根據(jù)TVS測(cè)定胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口進(jìn)行分類設(shè)想：①胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口＞20mm，不需剖宮產(chǎn)。胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口為11～20mm，分娩時(shí)發(fā)生產(chǎn)前出血和需要剖宮產(chǎn)終止妊娠的機(jī)會(huì)都比較小。②胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口0～10mm，分娩時(shí)發(fā)生產(chǎn)前出血和需要剖宮產(chǎn)終止妊娠的機(jī)會(huì)都比較大。③胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，需要剖宮產(chǎn)終止妊娠。對(duì)前置胎盤終止妊娠提出了明確的指導(dǎo)。因TVS檢查可能碰到胎盤引起出血，所以要選擇高年資，有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)師進(jìn)行，檢查動(dòng)作輕柔，陰道探頭離開宮頸口，不要碰撞宮頸口引起陰道流血。B超檢查除了解胎盤情況外，還可預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量，胎兒成熟度，協(xié)助決定終止妊娠的時(shí)間。

1.3 磁共振成像（MRI）

MRI檢查對(duì)軟組織顯示更清晰，對(duì)血流敏感，故能清楚看到胎盤的情況及周圍組織的關(guān)系，在對(duì)TVS檢查結(jié)果有懷疑時(shí)可行MRI檢查，對(duì)診斷前置胎盤及植入更為準(zhǔn)確。但由于MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格昂不作常規(guī)的檢查手段。

1.4 陰檢

有些前置胎盤在孕期一直沒有陰道流血，TAS亦未發(fā)現(xiàn)前置胎盤，在產(chǎn)程中行陰檢時(shí)觸及宮頸口有海綿狀組織，或陰檢后出現(xiàn)大量陰道流血，要高度考慮前置胎盤，原則上己診斷前置胎盤禁止肛查，在產(chǎn)程中如果有必須的理由，一定在作好備血及剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備才能進(jìn)行陰檢。

2 術(shù)前其他準(zhǔn)備

2.1 手術(shù)醫(yī)師要詳細(xì)了解患者年齡，孕產(chǎn)次，有無剖宮產(chǎn)史，高血壓、糖尿病史、血液病史及其他病史、藥物過敏史等。

2.2 與血庫(kù)聯(lián)系，作好備血，與麻醉科聯(lián)系作好麻醉及充分靜脈置管，與兒科聯(lián)系準(zhǔn)備新生兒的搶救，對(duì)懷疑前置胎盤合并植入病例與ICU聯(lián)系準(zhǔn)備產(chǎn)婦搶救。

2.3 對(duì)中央性前置胎盤、前置胎盤合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、懷疑前置胎盤合并植入病例進(jìn)行術(shù)前討論，充分估計(jì)手術(shù)難度，作好思想準(zhǔn)備。選擇高年資，手術(shù)操作熟練醫(yī)師上臺(tái)手術(shù)。

2.4 與患者及家屬做好溝通工作，充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能采取措施，獲得理解及支持。

3 手術(shù)相關(guān)問題及處理

3.1 手術(shù)切口的選擇

進(jìn)腹后觀察子宮形態(tài)，子宮下段情況，子宮切口選擇應(yīng)根據(jù)前置胎盤的胎盤附著部位而定，若子宮下段血管怒張，可先行血管結(jié)扎，減少切開子宮壁時(shí)的出血，同時(shí)下推膀胱，減少緊急切除子宮時(shí)的損傷。切口選擇原則上是盡量靠近胎盤邊緣，盡量避免“打洞”，有文獻(xiàn)報(bào)道[3]“打洞”者出血量明顯多于非“打洞”，并且容易引起新生兒窒息及貧血。胎盤附著前壁，切口盡量靠近胎盤邊緣，推開胎盤邊緣取胎，難以避開的才將薄弱處胎盤“開窗”，迅速破膜娩出胎兒，亦可行子宮下段縱切口娩出胎兒，減少新生兒窒息及貧血，但出胎后可引起手術(shù)創(chuàng)面出血多，肌層厚縫合困難等問題，手術(shù)熟練醫(yī)師較少采用。胎盤附著側(cè)前壁，選擇偏向?qū)?cè)子宮下段橫切口，胎盤附著后壁采用子宮下段橫切口。

3.2 術(shù)中出血的處理

胎兒娩出后，（前置胎盤剝離后，）往往出現(xiàn)產(chǎn)后出血，馬上要尋找出血原因，迅速止血，術(shù)中出血可分為以下幾種原因：

3.2.1 子宮收縮乏力，首先常規(guī)按摩子宮和使用子宮收縮劑，①宮縮素20單位宮肌內(nèi)注射或靜滴，可反復(fù)使用，每日最大用量80～100U。②麥角新堿0.2～0.4mg肌內(nèi)注射或?qū)m體注射，高血壓和心臟病者慎用。③米索前列醇舌下含服（或納肛） （0.2～0.4mg）。④卡前列素（0.25～0.5mg）肌內(nèi)注射或?qū)m體注射等常規(guī)止血措施，同時(shí)靜脈加壓輸液、輸血處理，一般能止血。如不能止血還可采用子宮動(dòng)靜脈結(jié)扎，髂內(nèi)血管結(jié)扎或子宮壓迫縫合術(shù)，包括B-lynch 縫合法、Hyman縫合法、CHO縫合法等。

3.2.2 胎盤因素出血

①胎盤剝離面出血，滲血用熱生理鹽水墊壓迫止血，開放血竇在前后壁胎盤剝離面作“8”字縫合止血，仍無效，采用結(jié)扎子宮動(dòng)脈及或?qū)m腔紗條填塞止血，紗條于24h后陰道取出，雖然宮腔紗條填塞止血效果顯著，但增加感染的危險(xiǎn)，并可在抽取紗條時(shí)再次出現(xiàn)出血。亦有報(bào)道加用B-lynch 縫合法有效[3]。②前置胎盤合并胎盤植入出血，對(duì)部分植入前置胎盤，可部分楔形切除，局部搔刮，“8”字縫合止血，子宮動(dòng)脈結(jié)扎及或?qū)m腔紗條填塞止血，宮腔球囊壓迫，B-lynch 縫合法等，靈活運(yùn)用，采取以上方法仍不能止血，活動(dòng)出血明顯的，危及產(chǎn)婦生命安全的，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)，以免失去搶救時(shí)機(jī)。切除子宮應(yīng)超過胎盤附著面，如果出血點(diǎn)位于宮頸處，因存在子宮動(dòng)脈的宮頸分支，僅行次全子宮切除，出血不能被控制，應(yīng)該行全子宮切除術(shù)。完全性胎盤植入，出血不多，有保留生育要求患者，可將胎盤完整留在原處，在胎盤上多處注射化療藥物，然后快速縫合子宮切口，術(shù)后補(bǔ)充化療。無要求保留生育功能者，盡快切除全子宮，減少出血可能。對(duì)于高度懷疑前置胎盤合并胎盤植入者，有學(xué)者報(bào)道[4]應(yīng)在剖宮產(chǎn)前于股動(dòng)脈置管，待新生兒娩出后，即行動(dòng)脈栓塞，可減少出血量，挽救患者生命，并保留生育功能。

3.2.3 凝血功能障礙

因前置胎盤大量出血，消耗過多凝血因子，或前置胎盤合并羊水栓塞可出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)盡快輸血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。

3.2.4 損傷出血

如果因子宮撕裂引起出血，要盡快修補(bǔ)止血。

綜上所述，我們明白前置胎盤術(shù)中出血是多因素引起的，屬兇險(xiǎn)型產(chǎn)前，產(chǎn)后出血，是引起產(chǎn)婦死亡及新生兒窒息和圍生期病率升高的元兇，作為婦產(chǎn)科工作者，降低孕產(chǎn)婦死亡及新生兒病率是每一個(gè)醫(yī)師的責(zé)任。我們不但要從思想上重視，還要做好切實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備好工作，完善術(shù)前檢查，以此指導(dǎo)剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，使子宮切口盡量避開胎盤，有效減少術(shù)中出血，術(shù)中快速反應(yīng)，馬上分析出血原因，采取有效措施，快速止血，保證母兒安全。

[1]應(yīng)豪,段濤.剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3)：165-167.

[2]Oppenheimer LW,Farinew D.A New Classification of Placenta Previa： Measuying Progress in Obstetrics[J].Am J Obstet Gynecol,2009,201(6)：1226-1232.

[3]鄺焰紅,許安安.前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的選擇[J].廣東醫(yī)學(xué),2002,23(1)：63-64.

[3]劉丹丹,漆洪波.前置胎盤分娩時(shí)機(jī)及分娩方式與母子安全性[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(10)：582-583.

[4]戴建榮,陶建英,侯順玉.孕晚期股動(dòng)脈預(yù)支管動(dòng)脈栓塞治療兇險(xiǎn)型前置胎盤合胎盤植入4例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(5)：388-390.