馬海燕 王婷婷 阮穎清

（1 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400；2 廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

胎盤植人是產(chǎn)科少見但嚴重的并發(fā)癥，但國外學者研究在過去的50年里，隨著剖宮產(chǎn)率的提高，胎盤植入的發(fā)生率增加了10倍[1]。隨著國內(nèi)近年來剖宮產(chǎn)率及人流率的上升，國內(nèi)近年來胎盤植人發(fā)病率有上升，國內(nèi)最近報道的發(fā)生率0.4%[2]，胎盤植人處理不當可危及生命，既往以切除子宮為主，使年輕患者喪失生育能力，對希望保留生育能力及生活質(zhì)量的產(chǎn)婦來說難以接受，我區(qū)兩家醫(yī)療單位自2008年1月至2010年12月對14例胎盤植入并產(chǎn)后出血用B-Lynch縫扎術結合子宮動脈栓塞術治療處理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

產(chǎn)婦年齡23～37歲，平均（29±2.5）歲。初孕婦4例（28.5%）,剖宮產(chǎn)史4例（28.5），流產(chǎn)次數(shù)0～4次，平均1.7次，2次以上人工流產(chǎn)史5例（23. 1% ）。足月產(chǎn)12例（85.7%），早產(chǎn)2例（15.3%），完全性植入胎盤（10例）、部分性胎盤植人（4例）。出血量平均（2150±550） mL。

1.2 手術方法

使用B-Lynch縫扎術結合子宮動脈栓塞術指標：凡剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離，徒手剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部與子宮壁相連，不能分離，先經(jīng)熱鹽水紗布壓迫，反復按摩子宮，藥物治療，觀察10min均無效，術中出血≥600mL，立行即行B-Lynch縫扎術控制出血，手術方法詳見[3]。術中術后觀察24h及產(chǎn)后的總出血量，術中出血用吸引器計算，術后出血量用專用產(chǎn)婦紙計算。術后患者常規(guī)行子宮動脈栓塞術治療，方法采用Seldinger穿刺技術經(jīng)一側股動脈插入導管，將導管超選擇性進入子宮動脈，注入對比劑顯示病變胎盤血管影，栓塞前子宮動脈注入抗生素后以直徑（1～3mm）新鮮明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，造影確認栓塞成功后，退出導管，同法行對側髂內(nèi)動脈前干栓塞。術畢，加壓包扎，臥床休息制動24h，予抗炎支持治療。術后2周始口服米非司酮，持續(xù)8～12周。注意觀察患者發(fā)熱、腹痛、陰道流血、排液情況及生命體征變化，定期檢測（β-HCG，彩超），了解胎盤變化及局部血流情況。

2 結 果

本組14例患者均能一次止血成功，13例痊愈出院，1例術后5d因感染行子宮切除術。住院時間7～27d。術后1～7d僅有少許血性惡露，介入治療術后5d血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）明顯下降，分別于術后9～16d經(jīng)陰道排出組織，經(jīng)病理檢查證實為胎盤組織。術后隨訪42d，13例患者子宮按期復舊，子宮未見萎縮，未再出現(xiàn)異常出血。

3 討 論

胎盤植入是胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛穿透底蛻膜侵人子宮基層，胎盤植入并產(chǎn)后出血是產(chǎn)科少見的但嚴重并發(fā)癥，處理胎盤植入并產(chǎn)后出血一直被視為產(chǎn)科棘手的問題。對婦產(chǎn)科醫(yī)生來說仍是很大的挑戰(zhàn)，特別是目前研究認為子宮不單純是激素的靶器官，而本身也產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)及激素，如前列腺素、松弛素、泌乳素等，參與許多生殖生理變化，且卵巢血供的50%來源于子宮動脈卵巢支。如將子宮切除，即使保留卵巢也比子宮完整的正常婦女冠心病發(fā)病率高3.3倍，且更年期綜合征、骨質(zhì)疏松癥提早出現(xiàn)。生育年齡的婦女切除子宮，喪失生育能力及無月經(jīng)來潮對其生理及精神損失極大[4]。保留子宮有利于內(nèi)分泌調(diào)節(jié)對提高生活質(zhì)量有積極作用。

胎盤植入并產(chǎn)后出血患者的傳統(tǒng)治療包括止血藥物、宮腔紗布填塞等保守治療和外科手術治療。各有優(yōu)缺點：①止血藥物極少奏效。②宮腔紗布填塞有術后感染及隱匿性出血可能。③外科手術治療包括髂內(nèi)動脈結扎及子宮切除術，但髂內(nèi)動脈結扎術治療療效國外報道其有效率僅42 %[6]，且胎盤植入患者多數(shù)合并盆腔粘連使髂內(nèi)動脈結扎十分困難。隨著介人治療在婦產(chǎn)科領域的廣泛應用，超選擇性子宮動脈灌注甲氨蝶吟及子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）也成為治療胎盤植人的重要方法。國外報道介入治療在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。但實際我們臨床上應用介入治療也要先積極抗休克后才能進行。B-lynch縫合術治療剖宮產(chǎn)術中大出血被廣泛用于臨床并得到了很好的療效[4]。我們償試應用B-Lynch縫扎術結合子宮動脈栓塞術治療胎盤植入并產(chǎn)后出血并得到很好的療效今總結經(jīng)驗如下：①隨著超聲技術的發(fā)展及經(jīng)驗的積累剖宮產(chǎn)術前診斷胎盤植入成為可能，楊磊[5]等認為：陰道超聲對診斷胎盤植入不僅簡單易行，而目可顯著提高診斷胎盤植入的準確率，提高產(chǎn)婦的生存質(zhì)量。所以對于有胎盤植入高危因素的病例應該術前常規(guī)行經(jīng)陰道彩超檢查，術前能診斷術中早有準備使我們處理較主動及容易。②行B-lynch縫合術要及時，不要等患者失血較多或出現(xiàn)休克再行B-lynch縫合術止血?？p合止血后要觀察子宮的血運。③子宮動脈栓塞術后仍要注意觀察陰道流血情況及子宮缺血嚴重感染可能，如果嚴重感染要果斷行子宮切除術搶救生命。④產(chǎn)科大出血的搶救需要多個科室通力合作才能把成功率提高。5、各種保留治療方法有可能都不能止血我們要時刻做好行子宮切除術搶救產(chǎn)婦生命的各項準備。

綜上所述，我們認為B-Lynch縫扎術結合子宮動脈栓塞術在治療胎盤植入并產(chǎn)后出血是一種安全、療效優(yōu)良的方法。但由于病例有限所以還需要大樣本的隨機雙盲研究確定療效。

[1]Miller DA,Chollet JA,Goodwin TM.Clinical risk factors for placenta previa-placenta accrete[J].Am J Obstet Gynecol,1997,177(1):210-214.

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[3]B-Lynch C,Coker A,Lawal AH,et al.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported[J].Br J Obstet Gynaecol,1997,104(3):372-375.

[4]吳京芳,高原.B-lynch縫線法在剖宮產(chǎn)術中大出血的應用[J].中國基層醫(yī)藥,2002,9(2):59.

[5]楊磊,楊愛萍.陰道彩色多普勒超聲對胎盤植入的診斷價值探討[J].中國優(yōu)生優(yōu)育,2011,17(1):25.

[6]Jarapuemada JM.Surgical training in selective pelvic arterial ligation or use of embolization only[J].Am J Gynecol,2000,182(2):252.