王鳳霞 張勤安

（1 河南省輝縣市公療醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453600；2 鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450052）

妊娠合并心臟病是產(chǎn)科常見(jiàn)的合并癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要 原因之一[1]。當(dāng)孕婦嚴(yán)重心功能不良時(shí)，會(huì)使胎兒處于相對(duì)惡劣的生長(zhǎng)環(huán)境，所以在臨床上常為了搶救孕婦的生命安全而采取提前終止妊娠，導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)[2]。同時(shí)為臨床上評(píng)價(jià)育齡婦女或孕婦心功狀態(tài)來(lái)決定是否可以繼續(xù)妊娠提供依據(jù)[3]。本文對(duì)輝縣市公療醫(yī)院2001年7月至2009年10月，5年時(shí)間30例妊娠合并心臟病臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年7 月至2009年10月在輝縣市公療醫(yī)院心內(nèi)科治療的妊娠合并心臟病30例，年齡22～38歲，平均28.4歲；孕周25～40周，平均36周。其中初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦8例，孕周30～4l周。

1.2 心臟病診斷

根據(jù)病史、體征、臨床檢查、超聲心動(dòng)、心導(dǎo)管等方式確診。全部患者均進(jìn)行心電圖、心臟彩色多普勒超聲以及心肌酶普檢查以明確診斷。采用NYHA心功能分類法[4]。所有患者在診斷為妊娠合并心臟病后均進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測(cè)[5]。

2 結(jié) 果

2.1 30例孕婦心功能狀態(tài)和心臟病種類

風(fēng)濕性心臟病占41.38%，其中心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者占41.47%；先天性心臟病占31.03%，其中功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者占27.78%。妊娠高血壓心臟病患者心功能不全7例中4例為Ⅱ級(jí)。心功能不全以風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病多見(jiàn)。

2.2 內(nèi)科干預(yù)的時(shí)期對(duì)改善心功能的影響

內(nèi)科治療時(shí)間跨度和治療的績(jī)效：孕12周前內(nèi)科開(kāi)始干預(yù)治療的有7例，孕12～28周內(nèi)科干預(yù)治療的有9例，孕28周后內(nèi)科干預(yù)的有14例。妊娠早期干預(yù)治療7例中，心功能全部控制在Ⅰ～Ⅱ級(jí)；妊娠中期干預(yù)治療9例中，心功能控制在Ⅰ～Ⅱ級(jí)的有8例、心功能在Ⅲ～Ⅳ級(jí)的有1例；妊娠晚期內(nèi)科干預(yù)治療14例，心功能控制在Ⅰ～Ⅱ級(jí)的有11例、心功能在Ⅲ～Ⅳ級(jí)的有3例。

2.3 妊娠合并心臟病對(duì)妊娠結(jié)局的影響

我們的臨床資料顯示，妊娠合并心臟病中21例為剖宮產(chǎn)分娩，自然分娩占3例，陰道手術(shù)助產(chǎn)率為3例，于妊娠24～36周因心臟原因不宜繼續(xù)妊娠行治療性引產(chǎn)者占3例。

2.4 妊娠合并心臟病對(duì)孕產(chǎn)婦的影響

1例心功能Ⅳ級(jí)者，2例在妊娠中期發(fā)生心力衰竭被迫中止妊娠。妊娠晚期共有5例患者發(fā)生心力衰竭，由于搶救措施得力，無(wú)l例因心力衰竭而死亡。

3 討 論

3.1 妊娠合并心臟病的種類對(duì)心功能的影響

心律失常是妊娠合并心臟病的首位。心功能多在Ⅰ～Ⅱ級(jí)。風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病分別占第二、三位，心功能在Ⅰ～Ⅱ級(jí)的心律失常明顯增多，可能由于大部分心律失?；颊叩男呐K沒(méi)有器質(zhì)性損害。

3.2 不同心功能分級(jí)對(duì)分娩孕周、母嬰并發(fā)癥的影響

由于心功能不良者，其血液循環(huán)處于低氧狀態(tài)，組織血液灌注不足，會(huì)影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)嚴(yán)重心功能不全者，應(yīng)以搶救母親生命為主，從而導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)、低體質(zhì)量?jī)?、圍生兒病死率增高，母體病死率相應(yīng)增加。心功能在Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，孕產(chǎn)婦心力衰竭發(fā)生率、圍生兒病死率明顯高于心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者。

3.3 妊娠心臟病的內(nèi)科治療妊娠期血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，使整個(gè)孕期循環(huán)血量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重。同時(shí)有不同程度的水鈉潴留，周圍靜脈壓升高，而妊娠晚期膈肌上升，心臟向左上移位，大血管扭曲，血管位置的改變均使心臟的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。心臟病合并妊娠的處理關(guān)鍵是減輕心臟負(fù)荷，維持心臟功能，防止充血性心力衰竭、急性肺水腫、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。妊娠合并心臟病的發(fā)生、發(fā)展都有一個(gè)過(guò)程，因此妊娠合并心臟病的早期診斷有賴于系統(tǒng)的、定期的產(chǎn)前檢查，正確地處理常能增加孕婦的安全性和胎兒的成活率[6]。一般護(hù)理，飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)胎心監(jiān)測(cè)，做臍動(dòng)脈血流圖測(cè)試，檢查血雌三醇，25h尿雌三醇，及時(shí)了解胎兒情況及胎盤(pán)的功能[7]。及時(shí)了解心功能情況，每日或隔日測(cè)尿蛋白和體質(zhì)量。同時(shí)積極治療妊娠期發(fā)生的各種感染如上呼吸道感染、支氣管炎、泌尿道感染等，以及各種合并癥與并發(fā)癥，如糾正貧血、控制甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，首先要去除病因和誘因如降低血壓、糾正心律失常、抗感染治療。減輕心臟的前后負(fù)荷，增加心肌收縮力。利尿劑可以減少肺淤血，降低心臟前負(fù)荷來(lái)改善心功能。血管擴(kuò)張劑通過(guò)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈血管來(lái)減輕心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量，改善心功能。但要注意，妊娠期間禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，避免導(dǎo)致胎兒畸形嚴(yán)重后果[8]。可以使用小劑量的加強(qiáng)心肌收縮力的洋地黃類藥物。在治療的各類不同類型的心臟病則根據(jù)各自的特點(diǎn)使用不同的藥物[9]。

總之，妊娠合并心臟病是婦產(chǎn)科中非常重要的疾病，妊娠可以加重心臟病的發(fā)展，嚴(yán)重可導(dǎo)致心力衰竭，甚至死亡。而嚴(yán)重的心功能不良也不利于胎兒的生長(zhǎng)，導(dǎo)致圍生兒疾病發(fā)生率和圍生兒病死率增加[10]。因此早期的內(nèi)科干預(yù)可以改善妊娠結(jié)局。

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