劉 靜 李 蕾 趙文明

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（北京100091）

李淑良主任醫(yī)師是全國第2、3、4批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)耳鼻喉科工作47年，具有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者在侍診過程中發(fā)現(xiàn)李師對于部分鼻衄患者，采用溫陽法治療，療效滿意?，F(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

鼻衄，即鼻出血，是耳鼻喉科常見癥狀之一，可由局部、全身多種疾病引起。在局部病因中，鼻黏膜糜爛是最常見的原因，尤以鼻中隔黏膜糜爛居多。出血多在鼻腔前部，出血量多少不一。衄血首見于 《靈樞·百病始生》，“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血”是鼻衄的病機(jī)，后世醫(yī)家也多在此基礎(chǔ)上展開論述，但多局限于火熱致病，如心火、肝火、陽明胃熱、肺熱、邪熱在表等；有少數(shù)醫(yī)家如朱丹溪等認(rèn)為鼻衄與血虛氣逆、陰虛火旺、氣不攝血或陰盛格陽、陽浮于上、陰不內(nèi)守等有關(guān)?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為本病的病因病機(jī)主要為肺經(jīng)熱盛，胃熱熾盛，肝火上逆，心火上亢，肺胃郁熱，陰虛火旺，脾不統(tǒng)血等。

李師在長期的臨床實踐中，認(rèn)為涼藥治療鼻衄只是最常見的治法，在諸多鼻衄患者，尤其是反復(fù)發(fā)作鼻衄的患者，多存在著不同程度的陽虛，其虛陽上浮，損傷脈絡(luò)，而引起鼻出血。因此治療中應(yīng)適當(dāng)使用溫陽藥。黃土湯就是李老師常用的方劑。

2 典型病例

李某，女性，54歲。因“鼻出血反復(fù)發(fā)作1年余，加重1周余”就診?；颊?年前開始出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不定，自行塞住鼻孔后血止。1周前左側(cè)鼻腔出血加重，量較多，每天出血次數(shù)不定。就診時癥見鼻腔干燥，通氣好，無流涕等癥。平素手足不溫，時有大便溏薄，納眠可，舌質(zhì)淡，邊有少許齒痕，苔薄白，脈沉弱。檢查見鼻黏膜色淡，左側(cè)鼻中隔前端可見黏膜糜爛，充血不明顯，各鼻甲無腫大。診斷為鼻衄，辨證為脾腎陽虛，以中陽不足為主。擬溫陽健脾、益氣止血治之法，方用黃土湯加減。藥用生地黃 10g，熟地黃 10g，制附片6g，黃芩10g，阿膠珠10g，太子參 30g，茯苓 15g，白術(shù) 15g，甘草 6g，灶心土 60g（先煎代水）。7劑。二診：患者述前方服至第5劑時，左側(cè)鼻出血明顯減少，發(fā)作次數(shù)及出血量均減少，但患者仍感手足不溫。檢查見鼻黏膜略紅，左側(cè)鼻中隔前端糜爛面已經(jīng)消失，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。前方加懷牛膝6g。繼服7劑。三診時患者已經(jīng)停藥7d，期間鼻出血發(fā)作2次，量不多，易止，伴口干。檢查見左側(cè)鼻中隔黏膜充血明顯，略顯粗糙。舌質(zhì)淡，苔薄白，邊有齒痕，脈略沉細(xì)。前方加仙鶴草30g。7劑。四診：早晨左鼻少許出血1次，近日始覺手足變溫。檢查見鼻黏膜紅潤，左側(cè)鼻中隔前下端黏膜略顯粗糙。舌質(zhì)淡，苔薄白，邊有齒痕，脈略沉細(xì)，雙寸略顯不足。前方加百合20g。7劑。五診：患者述鼻腔未再出血。手足溫暖。檢查：鼻黏膜紅潤，局部光滑。舌質(zhì)淡，苔薄白，邊有齒痕，脈略沉細(xì)。前方繼服7劑。其后患者隨診2年余，鼻出血未再復(fù)發(fā)。

3 討 論

鼻衄屬血證?！夺t(yī)貫·血證論》云“凡血證，先分陰陽。有陰虛，有陽虛。陽虛補陽，陰虛補陰”。這是臨床辨治鼻衄的指導(dǎo)思想。該患者已經(jīng)反復(fù)發(fā)作鼻衄1年余，且伴有鼻干、手足不溫，時有大便溏薄等，舌質(zhì)淡，邊有少許齒痕，苔薄白，脈沉弱。四診合參，當(dāng)辨證為脾腎陽虛型，以脾陽虛為主。治療應(yīng)以溫陽健脾、益氣止血為主。方藥采用黃土湯加減。

黃土湯在《金匱要略》中主治“下血先便后血，此遠(yuǎn)血也”?，F(xiàn)代常用于治療脾陽不足的血證，但以消化道出血和崩漏居多，少用于治療鼻出血。本例患者的病機(jī)為脾腎陽氣不足，陽虛則機(jī)體失養(yǎng)，血行失攝，故見黏膜糜爛、出血等。本例以生、熟地黃易干地黃，加用太子參、茯苓以加強(qiáng)健脾之功，且可防熟地、阿膠珠之滋膩。方用大量灶心土煎湯代水以溫中止血，為君；白術(shù)、附子、太子參溫陽健脾為臣；生地黃、熟地黃、阿膠珠滋陰養(yǎng)血止血，與白術(shù)、附子、茯苓合用，可滋而不膩；苦寒清肺之黃芩，可防附子過于溫燥；甘草和藥而為使。諸藥合用，共奏溫陽健脾、益氣養(yǎng)血止血之功。正所謂”甘苦合用、剛?cè)岵?jì)”。方證相符，故見療效?；颊叻?劑后出血即明顯減少。二診時患者鼻黏膜顏色較一診時變紅，故方中加用懷牛膝以引血下行，且加強(qiáng)補腎之功。三診，患者有2次少量鼻出血，檢查見左側(cè)鼻中隔黏膜充血顯著，仍手足不溫，考慮病證未發(fā)生明顯變化，故在二診基礎(chǔ)上加用仙鶴草以收斂止血，同時有補虛之功。四診，患者鼻中隔黏膜顏色趨于正常，僅有1次極少量鼻出血，手足變溫，故加用百合以加強(qiáng)補肺益腎之功。五診，未再出血，且局部檢查已經(jīng)完全恢復(fù)正常，手足溫暖。故以前方繼服7劑收功。

該患者鼻腔局部黏膜顏色變化過程為：淡紅—紅色—鮮紅色—紅色—紅潤。治療中通過舌脈判斷其根本病機(jī)未發(fā)生明顯變化，故一直予以黃土湯加減，收效頗為顯著。這也體現(xiàn)了臨床脈癥不符時，舍癥從脈是一種妥當(dāng)?shù)谋孀C方法。

血證并不都是火證，臨床一定要注意辨證論治，充分注意患者的整體情況，綜合辨證，這是臨床準(zhǔn)確辨證的前提。從陽虛論治鼻衄，是臨床上較為少見的方法，但充分體現(xiàn)了李師臨證時注重辨證的思路，也提示筆者臨證時不可拘泥于常法，一定要在中醫(yī)理論指導(dǎo)下注意辨證。