費 園

南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（江蘇南京214001）

陸曙教授系南京中醫(yī)藥大學附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院心內科主任醫(yī)師，博士生導師，無錫市青年名中醫(yī)，在治療冠心病心絞痛方面積累了豐富的經驗。茲小結如下。

1 溯古求今細審病機

冠心病心絞痛屬中醫(yī)學“胸痹”、“心痛”范疇，其病機關鍵為“陽微陰弦”，即氣虛（陰虛）痰瘀痹阻胸陽。陸師認為，冠心病心絞痛的基本病機為肝郁脾虛，風濁痹阻。肝郁脾虛致濁邪內生，濁邪即為心絞痛發(fā)作之宿根，每氣候變化，季節(jié)交替，驟遇冷熱之時，或情志內傷、飽食傷脾時，體內陽氣變動產生內風，易受外風引動，風濁交阻，阻塞心脈即發(fā)生胸痹心痛。本病在心，責之肝脾?，F(xiàn)代人普遍生活工作節(jié)奏快，精神壓力大，情志不暢，易致肝氣郁結，氣滯血瘀。肝火亢盛，木旺克土，加之心絞痛發(fā)病主要以中老年人為主，平素飲食不節(jié)，中氣漸衰，脾胃失司，痰濕內聚，日久生瘀，積聚化濁。此濁邪為痰瘀膠結、得熱腐而化生之陰邪，既有痰、瘀之特點，又有別于痰、瘀之邪［1］。在動脈粥樣硬化發(fā)展過程中痰借血體，血借痰凝，“痰挾瘀血，遂成窠囊”。脾為后天之本，脾氣損傷，則氣血生化乏源，氣虛無以行血，血虛心脈失榮，發(fā)為心痛。肝、心系母子關系，正常情況下肝木可濟心火，若肝木虛損或肝木邪盛，均可致心之不足或有余。肝藏血，主疏泄；心主血脈。心血的正常運行取決于肝藏血和疏泄功能的調達。若肝有所藏，調節(jié)血量功能正常，疏泄條達，則氣血運行通暢，血脈充盈，而心方有所主?！堆C論》云“以肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈通暢”。若肝氣（陽）血（陰）不足或肝經邪盛，則肝藏血及疏泄功能失常，氣血運行不暢，致心脈失養(yǎng)或痹阻而引發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛。另從發(fā)病時間而言，《素問·藏氣法四時論》曰“心痛者日中慧，夜半甚”。此夜半之時由肝氣所主，而胸痹心痛多發(fā)于此時，說明其發(fā)病與肝相關甚密?！短绞セ莘健吩弧胺蜃湫耐凑撸膳K腑虛弱，風邪冷熱之氣，客于手少陰之絡”。風為百病之長，其性能獨兼五邪而犯心，臨床上多見因氣候冷熱變化誘發(fā)心絞痛者，故風邪為心絞痛的重要誘因。此外，心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作，部位不定，可放射至肩背，反復發(fā)作，時作時止，與風邪“善行而數(shù)變”的特性亦不謀而合。

2 治療法則及用藥

陸師認為，由于冠心病心絞痛以肝郁脾虛為本，風濁為標，因此當以“疏肝健脾，祛風泄?jié)帷睘榇蠓?，而貫穿始終。處方時常以香附、白術、甘松、防風、桂枝、薤白、川芎、萊菔子、降香等組方。香附性辛、微苦，歸肝、脾、三焦經，功效疏肝解郁、理氣調中，“乃氣病之總司”；甘松芳香醒脾，“少加入脾胃藥中，甚醒脾氣”，配伍白術健脾，脾氣得運，痰濁自消；防風辛溫發(fā)散，歸肝、脾、膀胱經，為“治風之通用藥”、“風藥之潤劑”，可“通利五臟關脈……安神定志，勻氣脈”（《日華子本草》）；桂枝解表通陽，“溫中行血”（《本草再新》）；脾以升為運，桂枝具有升、發(fā)、散的特點，同氣相求，善升舉脾胃陽氣，促進脾胃功能的恢復，可使脾氣壯旺，氣血生化有源，行氣有力；薤白辛散苦降，溫通滑利，散濁陰，通胸陽，為治胸痹之要藥；川芎歸肝、膽、心包經，辛散溫通，可助少陽升發(fā)之氣，善行氣升陽解郁，疏通氣機，又可活血化瘀，使氣血通，血脈暢，血行則風自滅；防風、桂枝、薤白、川芎均屬祛風藥，多具有辛、散、溫、通、竄、透等多種特點，能開郁暢氣、發(fā)散祛邪、辛溫通陽、燥濕化痰、通絡開竅、化瘀止痛，既可消除誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛的原因，又能直接作用于心脈以振奮陽氣、通利心絡，從而多層次、多環(huán)節(jié)、多途徑地起到綜合治療的作用；萊菔子可下氣定喘，消食化痰，朱丹溪曰“萊菔子治痰，有推墻倒壁之功”；降香入肝、脾經，降氣辟穢、理氣化瘀。諸藥共奏疏肝健脾、祛風泄?jié)嶂Α５珜诟墒?、五心煩熱陰虛證者，則非本方所宜。同時臨證也當隨機應變，如口穢、苔黃，火邪盛者加連翹、黑山梔；胸悶、苔白膩，痰濕重者加瓜蔞、紫蘇梗；舌紫暗、脈澀，血瘀重者加丹參、赤芍；耳鳴、腰酸，偏腎虛者加野料豆；納差脘脹、氣短乏力，偏心脾虛者加黨參、黃芪；肢腫者加楮實子、茯苓；夜不寐者加柏子仁、酸棗仁等，皆可隨證加減。

3 衷中參西巧用藥

陸師認為，應參考中藥抗動脈粥樣硬化的藥理研究選擇用藥。桂枝中含有桂油和桂皮醛，能擴張皮膚血管，解痙鎮(zhèn)痛強心，且可明顯降低血脂；防風具有鎮(zhèn)靜抗驚厥，解熱鎮(zhèn)痛，減低血液黏度，抗炎、抗過敏，調節(jié)免疫，抗病毒等作用；薤白能調血脂，抗動脈粥樣硬化，抑制血小板聚集，對心肌缺氧缺血及缺血再灌注心肌損傷有保護作用；川芎嗪具有擴張冠狀動脈、抗凝、抗血小板聚集、抗心肌缺血再灌注損傷，降低血壓，降低肺動脈高壓，抑制平滑肌細胞和成纖維細胞增殖以及抗實驗性心律失常等多種心血管藥理作用；甘松主要成分為倍半萜類，有鎮(zhèn)靜、平滑肌解痙、降壓、抗心律失常、增強耐缺氧能力、抗心肌缺血等作用；降香能抑制血栓形成，其抗凝作用可能為揮發(fā)油成份所致，并能抑制前列腺素的生物合成及白三烯的形成，有效成分為降香檀黃烯。

4 病案舉例

蔣某，男性，67歲，2009年12月30日因“反復胸悶胸痛8年，再發(fā)3d”就診。罹患冠心病、心絞痛病史病8年，高血壓病病史8年。曾于2001年于外院行冠狀動脈造影術示左冠狀動脈前降支近端30%狹窄，中段60%狹窄，遠端40%狹窄。長期服用單硝酸異山梨酯、阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片、美托洛爾片等。8年來，患者胸悶胸痛反復發(fā)作，曾多次住院治療。3d前患者因外出受涼，又見胸骨后胸悶胸痛，可波及心前區(qū)，呈壓榨感，登3層樓即發(fā)作，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解，每次持續(xù)10min左右，無發(fā)熱咳嗽，無惡心嘔吐，無腰背四肢放射痛。刻診：胸悶胸痛，或伴心悸，氣短自汗，胃脘痞滿，夜寐尚安，二便調，舌質紫暗，苔薄白膩，脈弦滑。細審而辨為肝郁脾虛，痰瘀痹阻證。治宜疏肝健脾，祛風泄?jié)?。藥用黃芪10g，香附10g，白術10g，甘松 10g，防風 10g，桂枝 3g，薤白 10g，川芎 10g，萊菔子10g，降香10g。每日1劑，水煎早、晚分服。2周后復診，胸悶次數(shù)減少，偶有隱痛，心悸自汗未作，胃納好轉。繼續(xù)予以上方去防風，加當歸，野料豆等調理。至今胸悶胸痛少有發(fā)作。

［1］朱紅俊，陸曙.動脈粥樣硬化痰瘀化濁論［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18（1）：70，100.