張 宇

（鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

股骨頸、股骨頭骨折作為老齡患者常見的多發(fā)病之一。針對這些年來儀器設備、診療技術及患者的要求，在對老齡患者股骨頸、股骨頭骨折進行治療中一般都予以手術進行治療[1]。但老年人一般存在多種并發(fā)疾病，在麻醉處理上一定要慎重的對待，因此本文通過選擇鄭州市骨科醫(yī)院2009年2月至2010年5月收治的30例擇期行下肢骨科手術的老齡患者采用硬膜外麻醉（CEA）和腰-硬聯合麻醉（CSEA）進行處理，并將兩種麻醉方法的效果進行比較研究，分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共30例擇期行下肢骨科手術的老齡患者，其中男13例，女17例，年齡59～88歲，中位年齡（75±12）歲，心功能Ⅰ～Ⅲ級，ASAⅠ～Ⅳ級，許多患者至少合并冠心病、高血壓、卒中、心律失常、貧血、糖尿病、COPD、低蛋白血癥等疾病中的一種。術前一部分患者經檢查顯示存在異常肺部X線片、ECG、肝腎功能及電解質。采取雙盲法隨機將其分為Ⅰ組（CEA組）和Ⅱ組（CSEA組），各組15例。其中Ⅰ組男6例，女9例，年齡61～88歲，中位年齡（73±14）歲，中位體質量為（52.0±10.1）kg，中位身高為（159.5±13.9）cm。Ⅱ組男7例，女8例，年齡59～86歲，中位年齡（72±15）歲，中位體質量為（54.1±10.3）kg，中位身高為（161.2±12.7）cm。兩組術者在臨床一般資料上差異不明顯（P＞0.05）。準備對患者行人工全髖關節(jié)置換術、人工股骨頭置換術、脛骨內固定術，膝關節(jié)手術、股骨粗隆內固定術等手術。

1.2 麻醉學方法

麻醉前30 min全部患者都予以肌內注射0.1g苯巴比妥鈉?；颊叩竭_手術室后開放其靜脈通路，采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)控進行脈搏、心率（HR）、血壓（BP）及血氧飽和度（SaO2）等數值的監(jiān)測。在術中要使血氧保持正常及血壓持續(xù)穩(wěn)定得到保證。Ⅱ組對L2～3或L3～4椎間隙進行穿刺，成功穿刺硬膜外后，使用25G腰穿針插入，視腦脊液流出后，慢慢對術者注入1.5～2mL腰麻藥物（2mL 0.75%布比卡因+1mL 10%葡萄糖的混合物），然后腰穿針退出，置入頭側硬膜外導管3cm進行備用，同時予術者平臥對麻醉平面進行測試。如未達到手術要求的平面，可根據情況在向硬膜外導管內注入3～5mL 0.375%羅哌卡因+1.0%利多卡因的混合液。Ⅰ組常規(guī)取L2～3或L3～4椎間隙進行硬膜外穿刺麻醉，在頭側置管3cm，予以0.375%羅哌卡因+1.0%利多卡因的混合液，術者取平臥位后視麻醉平面情況追加以維持麻醉。術中輸液用林格氏液、聚明膠肽，半髖及全髖手術均輸血，常規(guī)吸氧。

1.3 術者指標觀察

全部術者局麻藥的注入時間起開始對麻醉顯效及運動阻滯進行觀察，對阻滯平面至注藥后20min和Ⅱ組硬膜外注藥后阻滯平面變化進行測試。患者下肢麻醉時出現發(fā)麻發(fā)熱情況為顯效[2]，以Bromage運動評分法來對運動阻滯時間進行計分（屈踝關節(jié)不能屈曲為3分，腿部不能屈曲為2分，腿伸直不能抬起為1分，沒有運動阻滯為0分）。所有術者在手術過程中對呼吸、脈搏、血壓、心電圖（ECG）及血氧飽和度（SaO2）進行監(jiān)測記錄。在術者中存在阻滯平面和術中術后出現尿潴留、低血壓、腰痛、頭痛等不良反應，術者比麻醉前血壓低1/5的為低血壓，需采取處理。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數據采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

通過記錄觀察，Ⅰ、Ⅱ組的麻醉起效時間、運動阻滯起效時間、麻醉用藥量及阻滯完全比例分別為（5.6±2.0）min和（1.3±0.5）min，（16.1±1.9）min和（5.7±1.5）min，（6.9±3.1）mL和（2.1±0.3）mL，80%和100%。由此可見，Ⅱ組的麻醉起效時間、運動阻滯起效時間及麻醉藥用量少于Ⅰ組，具有明顯的差異（P＜0.05）。同時，在鎮(zhèn)痛效果中，Ⅰ、Ⅱ組的患者評價分別為：效果很好為5例和13例，基本滿意7例和2例，感覺有明顯痛感為3例和0例?？梢姡阪?zhèn)痛質量上，Ⅱ組明顯比Ⅰ組評價好（P＜0.05）。而兩組術者在阻滯平面和麻醉后患者發(fā)生低血壓的比例差異不顯著（P＞0.05）。

3 討 論

在針對下肢骨折患者的手術上，一般都在麻醉上予以連續(xù)硬膜外麻醉，一般會出現阻滯不完全，局麻藥使用量較大，通常還要對術者予以氯胺酮或度冷丁等其他藥物，從而干擾了呼吸及循環(huán)，使術者圍手術期的危險增大。國內有文獻報道顯示[3]，高齡術者一般不會可腰麻局麻，與其可能存在較差的心血管代償能力有很大關系。一般只對腰麻予以藥量較大，在平面范圍擴散既廣又快，嚴重的干擾了循環(huán)系統(tǒng)，同時老齡患者在心血管調節(jié)方面比年輕人較差，特別是有心功能不全患者不能耐受的循環(huán)波動情況，然而采取藥量減少又無法到手術需求的鎮(zhèn)痛效果。一般只采取硬膜外麻醉誘導的時間較長，使之鎮(zhèn)痛效果不能迅速達到，而且還可出現阻滯不全。腰-硬聯合麻醉使腰麻和硬膜外進行阻滯麻醉的雙重效果得到很好的發(fā)揮，對術者的麻醉能控制的很好，在麻醉起效及運動阻滯起效時間短，且用藥量較少。國外有文獻報道稱[4,5]可對腰麻藥量進行減少并少量分次予以術者硬膜外注入，從而可以有效的控制阻滯麻醉平面，也不會造成較大的血壓變動。特別是對高齡肥胖的術者可適當的對腰麻藥物進行減少，從而使麻醉平面低于T10。本文研究可以看出，腰-硬聯合阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉相比，低血壓發(fā)生率和阻滯平面差異不具備顯著性，但腰-硬聯合阻滯麻醉使術者的鎮(zhèn)痛及肌松情況更加有效，而且Ⅱ組的麻醉起效和運動阻滯起效時間都短于Ⅰ組。但腰-硬聯合阻滯麻醉可能會造成術者頭痛、循環(huán)和呼吸抑制、硬膜外導管誤入蛛網膜下腔等情況，所以，在術者的麻醉中需對其生命體征進行嚴密觀察，如出現異常需緊急對其采取措施，防止其他意外情況發(fā)生。一般術中應及時對硬膜外腔用藥進行補充，造成硬膜外腔一個正壓環(huán)境，使麻醉后術者出現頭痛盡量避免。

總之，腰-硬聯合阻滯麻醉在老齡下肢骨科手術術者的應用中麻醉起效和運動阻滯起效快、用藥量少、鎮(zhèn)痛效果明顯，患者滿意度高等特點，同時，要求臨床工作者熟練手術適應證，對患者生命體征進行加強監(jiān)護，腰-硬聯合阻滯麻醉在老齡患者的骨科手術中有較大的優(yōu)越性，值得推廣。

[1] 林慧卿.腰麻硬膜外聯合麻醉在下肢骨科手術中的應用(附40例分析)[J].福建醫(yī)藥雜志,2007,29(4):32-33.

[2] 吳繼華.硬-腰聯合麻醉在老年下肢骨科手術中的應用[J].廣西醫(yī)學,2007,29(6):922-923.

[3] 季稱心,王占強,田永富.腰麻-硬膜外聯合麻醉在小兒下肢骨科手術中的應用[J].包頭醫(yī)學,2003,27(4):4-5.

[4] 尹衛(wèi)娟.腰硬聯合麻醉在老年下肢骨科手術中的應用[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2009,18(23):2827.

[5] 俞利忠.腰-硬膜外聯合麻醉在老年人下肢骨科手術中的應用[J].右江民族醫(yī)學院學報,2009,31(5):828-829.