吳桂云

（湖北省蘄春縣人民醫(yī)院，湖北 蘄春 435300）

近年來由于風(fēng)濕性心臟病得到了一定控制，病毒性心肌炎的發(fā)病率明顯增高，屬于常見病。其臨床表現(xiàn)差別很大，輕者無癥狀，重者可發(fā)生嚴(yán)重心律失常（如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室性顫動等）及心功能不全，而以房室傳導(dǎo)阻滯為多見，若得不到及時有效處理，將危及生命。本文通過對55例病毒性心肌炎并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）患者的密切觀察，將根據(jù)其特點(diǎn)著重介紹病毒性心肌炎并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯的臨床表現(xiàn)及其防治。

1 資料與方法

2007 年至2009年湖北省蘄春縣人民醫(yī)院收治的病毒性心肌炎患者中有55例并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯。其中年齡：15～30歲，18例（33%）；31～52歲，32例（58%）；51～70歲，5例（9%）。男25例（45%），女30例（55%）。病程中Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯者30例（55%），Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯者21例（38%），Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯者4例（7%）。

2 結(jié) 果

Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯者心電圖恢復(fù)正常時間為1～10d；Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯者心電圖轉(zhuǎn)為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯的時間為1/2～2d；完全恢復(fù)正常心電圖為5～15d；Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯者心電圖轉(zhuǎn)為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯的時間為4～13d，完全恢復(fù)正常心電圖的時間為17～26d。

3 典型病例

患者女性，50歲，因高熱、全身酸痛、乏力、不思飲食在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療7d（按普通感冒治療），病情無好轉(zhuǎn)，于2005年10月28日以發(fā)熱原因待查收入蘄春縣人民醫(yī)院內(nèi)科。入院時體溫：39℃、脈搏116次/min、呼吸26次/min、血壓110/70mmHg，神志清楚，急性發(fā)熱面容，呼吸較快，訴頭痛、心慌、惡心等。血清學(xué)檢查：心肌酶譜增高，血沉加快，白細(xì)胞增多，經(jīng)過鑒別診斷，考慮為急性病毒性心肌炎[附：此患者于第1、第9天（即病程的第8天和第16天）分別查抗體滴定度有4倍增高現(xiàn)象，此為病毒感染的陽性指標(biāo)]。予以常規(guī)治療，即讓患者安靜臥床休息，及時補(bǔ)充高熱量、高營養(yǎng)易消化的飲食，并給予營養(yǎng)心肌、抗病毒及支持對癥處理?；颊哂?008年11月1日凌晨01∶30突感心悸、胸悶、惡心、嘔吐、出汗等。測心率為50次/min、血壓90/60mmHg、呼吸25次/min、體溫37.5℃。心電圖監(jiān)測顯示為Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，立即肌內(nèi)注設(shè)阿托品0.5mg，未見明顯效果，20min后將異丙基腎上腺素2mg加入5%葡萄糖500mL中進(jìn)行靜脈滴注，速度為12滴/min。5min后其心率為64次/min，此時胸悶、心悸有明顯緩解。1h后，心率恢復(fù)為72次/min，患者逐漸入睡。其后的治療原則是在原有治療基礎(chǔ)上加用激素，4d后心電圖轉(zhuǎn)為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。但在11月6日早晨大便后又出現(xiàn)心悸、胸悶、出汗，心率為56次/min，心電圖仍提示為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，讓其臥床休息并密切觀察，15min后上述病狀自然緩解，心率增加到68次/min，繼續(xù)綜合治療，30d后心電圖完全恢復(fù)正常，再鞏固治療及留院觀察10d痊愈出院。

4 討 論

病毒性心肌炎易發(fā)生心率失常，其機(jī)制為：①病毒直接侵犯心肌以及對心肌內(nèi)小血管的損傷；②由免疫機(jī)制產(chǎn)生的心肌損害。故應(yīng)引起足夠重視，密切觀察心率、心律、血壓、呼吸、體溫及癥狀的變化。如在病程的急性期心率少于90次/min，或者在接受治療的進(jìn)程中心率少于60次/min或者突然出現(xiàn)心率減慢，而相應(yīng)的癥狀沒有緩解，不要簡單地錯誤地判斷為疾病的好轉(zhuǎn)，而應(yīng)該高度警惕是否為炎癥在進(jìn)展，會不會已發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯等。遇到上述情況，一方面應(yīng)在床邊急作心電圖，以明確診斷，為治療提供依據(jù)；另一方面與醫(yī)生密切聯(lián)系，以便緊急處理。

對已發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯者，應(yīng)根據(jù)不同的阻滯程度進(jìn)行相應(yīng)的處理。對Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯者，如心室率不過慢且無特殊不適者，除必要的原發(fā)病治療外，就心律失常本身無需進(jìn)行治療。但對Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯有明顯不適癥狀者應(yīng)給予及時處理。對Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者，心率慢并影響血流動力學(xué)，應(yīng)及時提高心室率以改善癥狀，防止發(fā)生阿-斯綜合征。常用藥物有：①阿托品：每次0.5～2mg肌內(nèi)或靜脈注射；②異丙基腎上腺素：5～10mg舌下含服，4～6h/次，病情重者可以將1～2mg異丙基腎上腺素加入5%葡萄糖500mL靜脈滴注，根據(jù)心率調(diào)節(jié)滴速。因心率過緩不能滿足機(jī)體代謝需要，而心率過快，則增加心肌耗氧量，故應(yīng)使心率維持在60～100次/min，病情嚴(yán)重者，特別是曾有阿-斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)首選臨時性或永久性心臟起搏治療。

許多因素都可誘發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯，其最主要的有如下幾種：①高熱、感染沒有得到及時控制，病毒可直接侵犯心肌以及傳導(dǎo)系統(tǒng)，也可間接的由毒素引起或侵犯血管影響心肌供血。且高熱使機(jī)體代謝增強(qiáng)，耗氧量增加。②過度疲勞或睡眠不足，情緒激動、用力排便、輸液速度過快等加重心肌負(fù)擔(dān)。③夜間迷走神經(jīng)興奮性高，夜間發(fā)作頻率高。④電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，如高血鉀和酸中毒易誘發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯。

針對上述誘因加強(qiáng)護(hù)理，可有效預(yù)防房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)作。首先，向患者做好詳細(xì)的健康指導(dǎo)，讓其懂得這些誘因?qū)?dǎo)致的嚴(yán)重后果，使其高度重視，積極地自覺地加以防范。其次，積極控制感染，高熱時采用物理降溫，保證充分休息，避免情緒激動，保持大便通暢，必要時使用緩瀉劑以協(xié)助排便。第三，還要注意控制輸液速度，夜間加強(qiáng)巡視，定時復(fù)查血鉀和血液酸堿度，謹(jǐn)防高血鉀和酸中毒的發(fā)生。

由于對病毒性心肌炎患者進(jìn)行了了嚴(yán)密觀察和精心的治療及護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)了房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，均使患者的心率在≥50次/min得到及時處理，故沒有1例發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，也沒有1例出現(xiàn)阿-斯綜合征。