李國卿

（廣東省廣寧縣人民醫(yī)院外科，廣東 廣寧 526300）

隨著輸尿管腎鏡技術的飛速發(fā)展，泌尿系統(tǒng)結石的治療從傳統(tǒng)的開放手術向腔鏡微創(chuàng)技術治療轉變。經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術（PCNL）已廣泛應用于泌尿系統(tǒng)結石的治療的一種微創(chuàng)新技術[1,2]，較傳統(tǒng)手術具有對腎組織損傷小、減輕患者痛苦，恢復快，減少治療費用，術后并發(fā)癥少，降低安全隱患，碎石效果好，治療徹底，取石完全，避免復發(fā)的優(yōu)點。由于PCNL是一種新技術，因此對腎鏡氣壓彈道碎石術治療適應證及護理方法沒有形成共識，不同研究單位的護理方法具有一定差異性[3,4]，有必要在吸收他人研究的經(jīng)驗，再結合時間臨床應用的經(jīng)驗，對腎鏡氣壓彈道碎石術（PCNL）的護理進行歸納總結，從而使腎鏡氣壓彈道碎石術（PCNL）在治療泌尿系統(tǒng)結石的治療中，發(fā)揮更好的治療效果，也為同行在護理方法提供一點借鑒，本文就廣東省廣寧縣人民醫(yī)院成功治愈的100例腎輸尿管上段結石患者治療前后的護理過程進行介紹，從術前、術中、術后進行歸納總結，形成了腎鏡氣壓彈道碎石術的護理流程，現(xiàn)將護理流程介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入100例泌尿系統(tǒng)結石患者，男46例（46%），女54例（54%）；年齡23～66歲，平均（44.2±16.8）歲；其中腎結石66例（66%），單側腎結石37例（37%），雙側腎結石29例（29%）；輸尿管上段結石34例（34%），單發(fā)結石22例（22%），多發(fā)結石11例（11%）鑄型結石1例（1%）；結石大小7.2～13mm×16～20mm；44例伴有中、重度積水（44%）。

1.2 治療方法

所有患者接受硬膜外麻醉，麻醉后，取截石位，在在膀胱鏡下或輸尿管鏡直視下，逆行插入F4～6輸尿管導管，留置雙腔尿管后，患者翻身取俯臥位，采用B超定位，穿刺前行常規(guī)消毒處理，穿刺點選在第11、12肋間向腎上、中盞穿刺進入腎臟，待拔出針芯有尿液流出，表明穿刺成功，再將斑馬導絲導入，采用F8筋膜擴張器進行擴張至F14，然后置入16號Peel-away塑料薄鞘，構建經(jīng)皮腎取石彈道。使用F8輸尿管硬鏡經(jīng)彈道進入腎集合系統(tǒng)，鎖定結石，采用0.8碎石桿，調(diào)整氣壓至2.5kPa行氣壓彈道碎石，然后用高壓灌注沖洗和鉗夾方法，將碎石從經(jīng)皮腎彈道的塑料薄屑清理干凈，手術結束，留置雙J管4周及腎造瘺管3～5d，保留尿管。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

手術前建立患者的信任，并主動對患者介紹經(jīng)皮腎氣壓彈道手術的原理、過程、優(yōu)勢及注意事項，解除患者術前所有疑慮，使其對手術充滿信心；必要時可以圖片形式介紹手術室環(huán)境、手術先進性、安全性、醫(yī)師手術水平、成功的案例等，避免由于患者緊張導致的血壓升高，心率加快等反應，加重術中、術后出血。

2.1.2 術前檢查

術前應行B超、靜脈尿路造影檢查、肝腎功能、血壓、乙型肝炎三對、梅毒、丙型肝炎、艾滋病、生物化學、凝血功能、心電圖、胸片等檢查；以評估患者是否能否耐受麻醉及手術，血壓是否控制在正常范圍內(nèi)；患者是否服用阿司匹林等抗凝藥物，應在術前2周停藥；明確結石位置、大小、形狀和數(shù)目，是否有腎積水和腎功能情況，是否合并尿路感染。

2.1.3 術前準備

首先準備好術前物品，備齊手術所需的所有物品，并逐一確認，包括腎鏡碎石術的?？莆锪霞捌胀ǖ氖中g物料等；做好備皮、交叉合血、清潔洗腸等術前準備。物料準備齊全后，用平車接患者到手術室，注意動作柔和，保持患者舒適度，避免血管、神經(jīng)受壓?；颊哂山厥桓臑楦┡P位時．注意給患者患側腎區(qū)墊高。術中應多觀察患者，注意患者的呼吸循環(huán)功能是否正常，定時按摩受壓部位，利于局部血液循環(huán)；避免體質(zhì)的虛弱、老年患者意外發(fā)生，應常規(guī)備血；術前12h應常規(guī)禁食，4h禁飲，術前當晚通便灌腸1次，并常規(guī)應用抗生素預防感染1～3d；囑咐患者術前3d應多飲水，沖洗尿道，減少感染的發(fā)生。若尿培養(yǎng)有細菌存在，應選擇敏感的抗生素治療。

2.1.4 體位訓練

術前進行患者截石位和俯臥位并抬高患側30°訓練，避免患者術中體會不耐受導致呼吸困難；同時還應指導患者穿刺時屏住呼吸，以防因呼吸導致穿刺失敗。

2.2 術中護理

2.2.1 生命體征觀察

術中注意心率、血壓、呼吸、有無低氧、清醒與否等情況，如有異常及時向麻醉醫(yī)師反饋，同時還應觀察灌洗液及尿液顏色，避免出現(xiàn)大出血；

2.2.2 腎鏡碎石操作

先后打開并檢查電視和攝像系統(tǒng)、光源和B超機儀器正常與否，并調(diào)整最佳狀態(tài)；放置上述設備于主刀醫(yī)師的對側，彈道碎石機擺在主刀醫(yī)師的同側；協(xié)助麻醉師進行硬膜外穿刺或氣管插管全身麻醉，待麻醉成功后患者先取截石位；冷灌洗液經(jīng)加溫接近正常體溫，再進入體內(nèi)；合理調(diào)整灌注液壓力和流速，提高術野清晰度，防止壓力過高，損害腎臟組織；保持負壓吸引通暢，防止脫落、堵塞，溫度上升損壞超聲手柄和探針；防止腎造瘺管、導尿管及各種引流管道脫落。

2.3 術后護理

2.3.1 腎造瘺管的觀察與護理

引流期間將引流管妥善固定于床旁，避免管腔受壓、扭曲、堵塞或脫落的發(fā)生，引流袋位置放置在合理位置，不能高于造瘺口平面，定期從上往下擠壓或適量生理鹽水（5～10mL）沖洗造瘺管，避免堵塞，利于排出小血塊及碎石顆粒；留意引流液的顏色、量、性質(zhì)及敷料有無滲血滲液；術后可先夾管24h，減少出血；術后24h開放腎造瘺管，同時注意觀察，如果患者尿液顏色清亮、體溫正常，可夾閉腎造瘺管24～48h，沒有腎區(qū)脹痛、漏尿、發(fā)熱等癥狀出現(xiàn)，在腹部平片檢查時，沒有發(fā)現(xiàn)殘石，即可拔管，否則腎造瘺管一般留置5～7d。

2.3.2 導尿管的觀察與護理

鼓勵患者多飲水，2000～3000mL/d，且保證尿量每天排放2000mL以上，加強自然尿路沖洗，避免感染。持續(xù)開放尿管，及時倒尿，防止膀胱內(nèi)壓力升高過度，引起尿液反流，導致腎盂逆行感染；導尿管妥善固定，保持合理高度，不可超過恥骨聯(lián)合水平；術后留置尿管時間一般為3～5d；持續(xù)開放導尿管，降低腎臟膀胱內(nèi)壓力，拔管后即讓患者排尿，減少膀胱內(nèi)尿液反流，導致腎盂感染發(fā)生；保持會陰部衛(wèi)生，留置尿管期間，可用0.05%碘伏棉球清潔尿道外口，2次/d。

2.3.3 留置雙J管的護理

留置雙J管期間，叮囑患者避免運動過于激烈；囑咐者保持大便通暢，減少腹內(nèi)壓增高的因素；休息時呈頭高腳低的臥位姿勢；術后第1天，避免用力咳嗽，導致腹壓升高。術后3d尿管拔除后，可定時立位排尿；部分患者術后根據(jù)需要可能需帶雙J管出院，囑患者注意有無尿急、尿痛、血尿、尿頻等異常癥狀，如有異常，如有應及時來醫(yī)院復查。

2.4 并發(fā)癥護理

2.4.1 術后出血

術后出血可能是由于術中損傷腎臟及輸尿管黏膜組織，或者介紹清除不徹底，殘余結石活動，輸尿管支架刺激輸尿管和膀胱黏膜因素導致；采囑咐患者多飲水，一般3d內(nèi)可自行消失。

2.4.2 感染

如患者出現(xiàn)術后體溫升高，可能原因是是尿路感染所致，或者手術造成腎盂壓力高，長時間手術，輸尿管逆行插管導致，所以醫(yī)護人員監(jiān)測患者體溫的波動，鼓勵患者多飲水，進行一定抗感染治療，高熱時應及時采取降溫措施。

2.4.3 尿瘺

術后應嚴密觀察術側腎周有無腫脹及敷料有無滲出液，患者術側有無感覺脹痛等癥狀，尿瘺主要原因是引流不暢。

2.4.4 腹腔積液

可能原因是在使用灌洗液時，導致灌洗液外滲或者手術時間過長，操鏡角度過大導致，可行在B超定位下穿刺抽吸，再給予敏感抗生素治療及適當利尿劑治療。

2.5 出院指導

注意適當休息，多飲水，睡前飲水200mL，定時排尿。盡量選擇含纖維豐富的食物，少食含鈣、草酸較多的食物，不應攝入太多動物蛋白和動物脂肪。術后定期復檢，觀察有無復發(fā)，或殘余結石存在。

3 結 果

100 例患者均成功實施氣壓彈道碎石術，成功率為100%，所有患者均徹底清除結石。無1例嚴重不良反應發(fā)生，平均住院（4.2±2.1）d。

4 小 結

通過對100例泌尿系統(tǒng)結石患者在經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術的的圍手術期護理，總結發(fā)現(xiàn)只有圍手術期密切關注每一環(huán)節(jié)的操作要點，最大程度避免任一環(huán)節(jié)的疏忽，實現(xiàn)全程護理質(zhì)量的管理，即對圍手術期患者實施術前體位管理，心理管理，術前檢查評估管理，術前物料管理，術中生命體征監(jiān)測，腎鏡碎石合理操作管理，術后腎造瘺管的觀察與護理，導尿管的觀察與護理，留置雙J管的護理，并發(fā)癥防治護理等多方面系統(tǒng)的護理流程，才能使腎鏡氣壓彈道在治療泌尿結石獲得較好的治療效果，縮短住院時間，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

[1]高金勇.氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石療效體會[J].基層醫(yī)學論壇,2010,14(25)： 817-818.

[2]蔡軍.經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石微創(chuàng)治療輸尿管中下段結石273例[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志,2010,19(14)：130.

[3]莫華.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療高齡輸尿管結石病人的護理[J].全科護理,2010,8(23)：2081-2082

[4]劉輝.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石461例圍術期護理[J].齊魯護理雜志,2010,16(5)：33-34.