盧大地

(海軍葫蘆島新華路干休所衛(wèi)生所,遼寧葫蘆島125000)

患者,男,24歲,司機,左下腹疼痛10 min,于2009年7月13日來診?；颊叱鲕嚮貋砗蠹闯霈F(xiàn)左下腹部疼痛,為持續(xù)性鈍痛,坐下、起立過程中疼痛明顯,不能自如坐下、起立,坐位時為著。追問病史,患者2009年7月12日晚有做仰臥起坐運動史。病程中無其他不適。查體:腰部活動可,左下腹部腹直肌外緣外側(cè)腹壁肌肉緊張,壓痛劇烈,輕觸腹壁皮膚即感疼痛,無反跳痛。直腿抬高試驗陰性,股四頭肌壓痛陰性,“4”字試驗陰性,腓腸肌壓痛陰性,腰大肌試驗陰性,左骶髂關(guān)節(jié)叩擊痛陽性。腰部觸診:第五腰椎棘突左偏,棘突左側(cè)壓痛明顯,棘突左側(cè)稍下方深壓痛。腰椎正、側(cè)位X線片(CR)示:L5棘突左偏,L5椎體后緣“雙邊”征。診斷:L5椎體錯位。治療方法:①正骨調(diào)脊理筋手法:用揉法、法等手法施于患側(cè)腰骶部,放松腰骶部軟組織。②正骨調(diào)脊腰椎正骨手法(臥位腰椎定點旋扳法):患者取右側(cè)臥位,胸腹部略靠近床邊,左手扶枕部,右下肢伸直,左下肢屈曲,全身放松,醫(yī)者面向患者,站在治療床前,醫(yī)者左手拉患者左手讓患者上半身略后旋,繼推患者左肩部向后,醫(yī)者右手拇指定點在偏歪的L5腰椎棘突左下方,右肘部推患者臀部向前,使骨盆略前旋,先晃動患者腰部2～3次,然后醫(yī)者左手推患者左肩部向后固定不動,醫(yī)者右肘部推患者左臀部向前,收緊不動時,用“巧勁”有限度地扳動一次,同時醫(yī)者右手拇指撥正偏歪的棘突,可聽到“啪啪”關(guān)節(jié)復位的彈響聲或拇指下關(guān)節(jié)復位的跳動感。手法復位成功。③正骨調(diào)脊結(jié)束手法:用推法 、按法 、揉法 、法 、擊法 、拍法施于患者腰骶部,最后分推患者腰骶部結(jié)束手法操作。治療結(jié)果:上述手法治療1次,患者左下腹疼痛消失,可自如坐下、起立,L5棘突左側(cè)壓痛輕,有輕微酸痛不適,L5棘突左側(cè)稍下方深在性壓痛陰性,左骶髂關(guān)節(jié)叩擊痛陰性。復查腰椎X線片示:L5腰椎棘突居中,L5椎體后緣“雙邊”征消失。2009年7月14日隨訪患者,左下腹已不痛,腰部活動自如。隨訪1年未復發(fā)。

討論

第五腰椎錯位引起腰骶部、骶髂部、臀部及腿部疼痛常見,很少出現(xiàn)左下腹部疼痛,且本病易與胃腸道疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病等相混淆,引起臨床誤診誤治。第五腰椎錯位致左下腹疼痛可能的原因有:①L5椎體水平向右旋轉(zhuǎn)錯位,L5左側(cè)橫突向右旋轉(zhuǎn)牽拉刺激左側(cè)覆蓋盆面腰方肌的髂腰韌帶及部分起于L5橫突的腰方肌,也可直接壓迫L5橫突前側(cè)的腰方肌和腰大肌,致腰方肌和腰大肌劇烈收縮,壓迫刺激腰方肌與腰大肌之間的腰叢主要分支髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。上述神經(jīng)肌支支配的腹壁肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌及其臨近的腹外斜肌出現(xiàn)肌緊張、肌痙攣,產(chǎn)生疼痛。②髂腹下神經(jīng)的終末支分支支配的腹前外側(cè)壁皮膚[1]也可能受到刺激而產(chǎn)生疼痛。③L5椎體局部周圍神經(jīng)損傷、軟組織損傷和組織炎癥等病理狀態(tài)下,交感神經(jīng)通過直接或間接的交感—感覺藕聯(lián)對周圍傳入神經(jīng)起調(diào)節(jié)作用,導致感覺傳導通路結(jié)構(gòu)和功能重塑,感覺傳入興奮性增強,導致神經(jīng)病理性疼痛和慢性疼痛[2]。第五腰椎棘突左側(cè)壓痛原因:①L5椎體水平向右旋轉(zhuǎn)錯位造成L5椎體輕度位移,壓迫、刺激局部腰神經(jīng)根及腰神經(jīng)后支引起局部疼痛或壓痛。②L5腰椎水平向右旋轉(zhuǎn)錯位造成L5腰椎局部腰椎間關(guān)節(jié)囊、骶髂后韌帶、棘間韌帶損傷及多裂肌、回旋肌、棘間肌等小肌肉損傷,刺激、壓迫腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支而引起后正中旁一側(cè)疼痛和壓痛[1]。另外,L5腰椎水平向右旋轉(zhuǎn)錯位造成局部髂腰韌帶、橫突間韌帶及橫突間肌等損傷,刺激、壓迫腰神經(jīng)后外側(cè)支而引起L5腰椎棘突左側(cè)稍下方深在性壓痛。正骨調(diào)脊治療本病,可以糾正腰椎椎間關(guān)節(jié)錯位和腰椎輕度位移;改善腰神經(jīng)根與周圍軟、硬組織位置關(guān)系;改善患者腰骶部局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán),活血化瘀,消腫鎮(zhèn)痛。本法療效確切,缺點是正骨調(diào)脊手法治療本病對沒有經(jīng)過正骨調(diào)脊手法訓練的醫(yī)生有一定的難度。本文目的只是希望本病例能引起臨床醫(yī)生重視,開闊思路,減少誤診誤治。

[1]邵福元,邵華磊,薛愛榮,等.頸肩腰腿痛應用解剖學.鄭州:河南科學技術(shù)出版社,2005:441,401.

[2]吳可晚,陳琳.交感神經(jīng)對周圍神經(jīng)功能影響的研究進展.解剖與臨床,2010,15(1):66-67.